作者：康德新 栾文勃  刘宝翠 张磊 刘威 梁春

【摘要】  目的  探讨腹腔镜下全直肠系膜切除(tme)治疗低位直肠癌的临床应用价值。方法　回顾性分析我院2007年5月至2009年3月期间32例行腹腔镜低位直肠癌手术患者的临床资料。结果　32例手术均成功，无中转开腹，平均手术时间150 min (100~270 min)，术中平均失血80 ml (10~210 ml)，术后平均住院时间7 d，排尿困难1例,术后随访9~21个月(平均14个月)，随访率100%，无其他并发症和肿瘤复发表现。结论　腹腔镜辅助下tme治疗低位直肠癌安全、可行，且创伤小,，疼痛轻，恢复快，掌握手术适应证及良好的腹腔镜手术技术和开腹直肠手术经验是手术成功的保证。
【关键词】　 腹腔镜   低位直肠癌   

【abstract】 objective  to realize the value of tme in the treatment of lower rectal cancer. method  retrospective analysis of clinical data of 32 underwent laparoscopic rectal cancer surgeries in our hospital from may 2007 to march 2009. results  the operation for 32 patients was sueeessfully,there was no laparotomy. the average operation time was 150(100-270) minutes; average blood loss was 80ml(10-210);and average hospital stay was 7 days, 1 case of dysuria and followed up 14(9-21) months. follow-up rate of 100%. there was no other complications, and recurrence. conclusion  laparoscopic tme for lower rectal cancer is feasibile, less traumatie and less painful in postoperation and earlier in recovery. mastring surgical indications and good laparoscopic surgical technique and abdominal rectal surgery experience are a guarantee of success
【key words】 laparoscope     lower rectal cancer
        低位直肠癌较多见,约占直肠癌的70%-75%。Www.11665.cOM直肠全系膜切除是根治术中必须遵循的原则,腹腔镜技术的应用为直肠全系膜切除提供了更好的方法。自1990年jacobs和fowler先后在腹腔镜下完成右半结肠切除术和乙状结肠切除术后[1,2],国内开展腹腔镜结直肠手术已近10年，腹腔镜技术已被较多地应用于结直肠癌的治疗,2007年5月至2009年3月期间我院实施腹腔镜下低位直肠癌根治术(dixon)32例，现予以回顾总结，以进一步探讨其在基层医院实施的可行性及临床效果。
        1　临床资料
        1.1　一般资料
        本组32例,男14例,女18例;年龄39-81岁,中位年龄59.7岁。经肠镜、手术和病理证实均为直肠下段癌，单发，病理类型为腺癌。腹部b超、ct(或)mri检查除外肝及腹腔内转移。距离肛缘5-10 cm，平均7 cm； dukes分期a期15例，b期16例。32例均行腹腔镜下直肠癌根治术。
        1.2 手术方法
        均采用气管插管全麻。患者取头低足高截石位。气腹压力为12-15 mm hg。术者立于患者右侧。术前准备同常规开腹手术，先在脐部置穿刺孔，用30°腹腔镜入腹常规探查，以明确腹内脏器有无明显转移,肿瘤是否侵及浆膜,以及有无腹腔种植等。决定行腹腔镜手术后于左右麦氏点及耻骨联合上中线偏右置操作孔3个。术中严格遵循无瘤技术,先于肿瘤近端8~10cm处用布带结扎肠管,用超声刀在结肠系膜根部解剖肠系膜下血管,清扫肠系膜下血管周围的脂肪和淋巴结,用切割缝合器或钛夹高位离断血管，剪开乙状结肠、直肠外侧腹膜并保护输尿管,在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离,保持直肠系膜光滑外表面的完整性,避免损伤盆筋膜壁层,并保留自主神经丛。
盆侧壁达到“裸化”状,仅留壁层盆筋膜覆盖,后方沿骶前间隙分离超过尾骨尖;剪开直肠骶骨筋膜,肛尾韧带,部分耻骨尾骨肌,于远端肛尾附着处断离直肠系膜并完全切除,保留肛门内外括约肌复合体;远端显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌;直肠远端断离吻合部见纵肌层“裸化”,用切割缝合器于肿瘤下缘2.5-5cm处离断直肠。延长左麦氏点穿刺孔切口至3-4cm,用消毒塑料袋保护切口,经套内取出肿瘤及近段结肠。肿瘤上缘10-15cm处切断肠管,由近端结肠置入吻合器钉座,荷包缝合后还纳腹腔,缝合切口,重建气腹。在腹腔镜直视下经肛门放入29-33mm吻合器,穿刺锥经远端闭合线中点刺入,对合钉座,完成结肠—直肠吻合/结肠—肛管吻合。常规经右麦氏点穿刺孔放入引流管,置于盆腔吻合口侧方和后方。
        1.3　结果
        32例手术均成功，无中转开腹。手术时间100-270-分钟，平均150分钟。术中失血10-210-毫升，平均80毫升。术后住院时间5-10天，平均7天。32例患者术后恢复肠道功能时间1-4天，平均为2.9d。1例患者术后排尿困难，给予保留导尿，出院后两周拔除，恢复正常。术后随访9-21个月，平均14个月，无局部复发，无远处转移，未发现穿刺点和腹壁切口种植转移。
        2　讨论
        腹腔镜结直肠手术自开展以来,以其微创、近期疗效好及远期生存率亦不低于传统开腹手术而受到外科医生重视，并得到较迅速的推广使用[1-4]。但肿瘤根治的彻底性以及腹腔镜手术是否会引起肿瘤的扩散、转移是腹腔镜tme的核心问题。为此，国内外许多腹腔镜外科医生进行了大量的研究总结，认为腹腔镜tme在肿瘤切除的范围、清扫淋巴结的数量等方面与传统手术的差异无显著性[5]。术后两者肿瘤的复发率、开腹切口与trocar穿刺点肿瘤的种植率差异均无显著性[6]。

不仅如此，腹腔镜良好的视野给tme提供了条件。适宜的病例选择、腹腔镜手术技术的提高以及并发症的防治是开展腹腔镜tme的先决条件。但腹腔镜下行直肠癌切除操作复杂,手术时间长,特别是刚开始这项工作有一个明显的学习曲线[7]。因此,开展初期,应严格掌握手术适应证[8]。本组病例为dukes a、b期的患者,肿瘤的长径均在5cm以下，若肿瘤过大,取出腹腔需作较大的切口则失去了腹腔镜手术的微创意义；过于肥胖的患者由于腹腔空间小，视野不清晰，操作相对比较困难，初期也要谨慎选择。本组32例患者均为病期较早病例，患者全身条件好，体型偏瘦。本手术组医生均有500例以上腹腔镜胆囊切除手术的操作经验，熟悉腹腔镜各种器械，手术组医生均能熟练独立完成常规的直肠癌手术，这是本组32例患者能顺利完成手术的基础。直肠癌手术采用tme,既能保证直肠周围脂肪及淋巴组织的完整切除,又可保留盆腔植物神经丛,术中避免抓持肿瘤病灶处的肠管,将肠管拖出体外时,采用塑料薄膜包绕病变肠管,以防止切口局部种植,从而提高手术效果和患者的生活质量。腹腔镜下tme可对小骨盆局部放大,使解剖层次更清晰,操作更准确,并可从多个方向观察手术区域,手术的照明系统也明显优于开腹手术,因此可以达到更加低位的肿瘤切除,保留肛门的可能性增加,能达到超低位分离、吻合,本组最低的一例患者吻合口距离肛缘仅2cm。在使用内镜下切割缝合器对肿瘤远端肠管进行断离时,对于较小肿瘤往往难以确定肿瘤远端切缘;且盆腔有限的空间使切割缝合器的操作难度增加,这一问题在遇到男性的狭小骨盆时更为突出。术中手术者通过肛门指检来协助确定下切缘,可保证肿瘤的根治性及防止可能的吻合口种植转移。
        腹腔镜治疗低位直肠癌的手术是安全可行的，微创意义日趋明显，腹腔镜下可以遵守肿瘤学原则，近期疗效满意。然而，专门针对低位直肠癌的rct研究很少，并且缺乏高级别证据的多中心大样本的rct结果，因此，腹腔镜在低位直肠外科治疗中的应用前景乐观，但目前临床应用仍尚谨慎。目前全世界有3项大规模的多中心前瞻性rct研究正在进行：欧洲的colorⅱ、日本的jcog0404和美国的(acosog)z6051，这些研究将为腹腔镜在中低位直肠癌外科治疗中的最终地位提供高级别循证医学证据，结果值得期待。 
参 考 文 献
[1] guillou pi, wuirke p, thorpe h,etal. short-term endpoint of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patient with colorectal cancer (mrc clasicc trial): multicentr randomized controlled trial [j]. cancer, 2005; 365(9472):1718-1726.
[2]　于永扬,杨烈,周总光,等.腹腔镜全直肠系膜切除保肛术生活质量评估[j].中国普外基础与临床杂志, 2007; 14(5)524-529.
[3]　杨世昆,方登华,刘斌.腹腔镜直肠癌根治术的应用[j].中国内镜杂志, 2002:8(3):109-110.
[4]　clinical outcomes of surgical therapy study group. a comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer [j]. n engl j med, 2004; 350(20): 2050-2059.
[5]　hartley je, mehigan bj, macdonaldaw,et al. patterns of recur rence and survival after laparoscopic and conventional resection for colorectal carcinoma. ann surg,2000, 232(2):181-186
[6]　ortega ae, beart rw, steele gd, et al. laparoscopic bowel surgery registry preliminary results. dis colon rectum, 1995, 38(7):681-685
[7]　郑民华,李健文,陆爱国,等.腹腔镜结直肠手术的学习曲[j].外科理论与实践, 2002; 7(3): 187-189.
[8]　王存,于永扬,周总光.腹腔镜下结直肠癌手术(二) [j].国普外基础与临床杂志, 2008; 15(5): 375-377.