【摘要】  目的 探讨老年人左半结肠癌急性肠梗阻行i期切除吻合手术的临床疗效。方法 对46例老年左半结肠癌急性梗阻患者行急诊i期切除吻合术，术中充分肠道减压和结肠灌洗使肠道空虚、清洁、吻合口双层缝合。结果 无死亡病例，肺部感染6例，切口感染5例，其中2例切口裂开，吻合口瘘2例。结论 左半结肠癌急性梗阻，只要严格掌握手术指征，i期手术是安全有效的。

【关键词】  结肠癌；急性梗阻；结肠i期吻合

    surgical treatment of acute obstruction caused by left colon cancer in the elderly: a report of 46 cases

    liu jiwen，li jianyuan，zhang shaofeng. department of general surgery, guancheng people's hospital, dongguan, guangdong 523009, china

    ［abstract］  objective  to explore one-stage resection and anastomosis in the treatment of acute obstruction caused by left colon cancer in the elderly. methods  clinical data of 46 elderly patients with obstructive carcinoma of the left colon underwent one-stage resection and anastomosis was reviewed. all patients underwent intra operative colonic irrigation and intestinal tract decompression. results  no operative death occurred. six cases had lung infection, 5 cases got incision infection and 2 cases had incision rupture. anastomotic leakage occurred in 2 cases. conclusion  one-stage resection and anastomosis is a safe and effective method for acute obstruction caused by left colon cancer in the elderly with indications.

    ［key words］  carcinoma of colon; acute intestinal obstruction; one-stage anastomosis

    我院1996年6月至2006年8月，共收治左半结肠癌急性肠梗阻46例，行i期切除吻合，疗效满意。www.11665.CoM现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组46例，男27例，女19例；年龄60～88岁，平均70.7岁。肿瘤部位：结肠脾曲12例，降结肠21例，乙状结肠10例，乙状结肠与直肠交界处3例；病理类型：腺癌39例，黏液腺癌5例，未分化癌1例，腺瘤性息肉合并腺癌1例。dukes分期：b期16例，c1期17例，c2期12例，d期1例。有合并症者31例，占67.39%。其中高血压16例，糖尿病11例，前列腺增生3例，冠心病1例。

    1.2  术前准备  术前尽可能纠正水电解质及酸碱失衡，低蛋白血症等；合并高血压者应积极有效地控制血压，合并糖尿病者要在术前将血糖控制在安全范围内，使用有效抗生素，以增加患者对手术的耐受力。选择安全有效的麻醉方法，如果患者休克时应尽可能地纠正休克后再施行手术。老年患者手术风险大，术前准备充分显得尤为重要。

    1.3  手术方法  本组病例均经必要的术前准备后实行肿瘤切除肠吻合术。术中采用的是双向开放式顺行灌洗法冲洗肠腔。探查腹腔，确定证实病变部位，游离病变结肠，结扎病变部位近端肠管，充分游离结肠系膜，切除病变肠段于近断端肠腔内插入一条大口径软螺纹塑胶管（直径3～3.5 cm），用纱布条扎紧。行常规的阑尾切除术，在荷包线内于阑尾根部腔内插入一条24号foley尿管，插向升结肠，将气囊注入盐水或气体，收紧荷包线，固定foley尿管。结直肠内容物通过粗口径的较长的螺纹管（长约1.5 m）减压，螺纹管下口接袋，手术台旁置一输液架悬吊输液瓶并通过输液管经foley尿管灌入温生理盐水冲洗液。可用生理盐水约3000～4000 ml，末段灌洗液内加0.5%甲哨唑液200 ml，拔出导尿管，包埋阑尾残端，行结肠端端吻合。吻合完毕后，关闭腹腔前将内径1.5～2 cm粗的硅胶管经肛门送入吻合口上方20 cm，吻合口旁置胶管引流。冲洗腹腔关腹。

    1. 4  术后处理  肠腔内引流管连接负压袋持续负压吸引，术后第5天拔除。术后当天胃肠减压，排便后开始服用石蜡油15 ml/d，以减少结肠内粪便存留。使用有效抗生素，加强全身支持治疗。术后第9天拔除腹腔引流管。

    1.5  结果  本组46例，根治性切除41例，姑息性切除5例，均实行i期切除吻合，术后并发肺部感染6例，切口感染5例，切口裂开2例，吻合口漏2例，均经相应处理痊愈。本组无死亡病例。

    2  讨  论

    右半结肠癌所致急性肠梗阻，行i期切除吻合术进行根治，目前已大致认同［1］，对于左半结肠癌所致的肠梗阻，传统的方法是先行梗阻近端肠管造瘘。肠管减压后再进行ⅱ期切除吻合术，其依据是：左半结肠血液供应差，细菌含量高，肠内容物流动性差，容易胀气等生理特点［2］，作i期切除，吻合口漏的机会大，可导致腹腔感染甚至感染性休克等严重并发症。但是，ⅱ期手术治疗确实存在很多缺陷，患者住院时间长，部分患者，尤其是老年患者可能因此失去根治机会［3］。造瘘手术本身降低了患者的生活质量，加上第二次手术对患者来说又增加一次痛苦，对肿瘤本身也不符合早期治疗的原则，术后并发症也多［4］。文献报道结直肠癌i期切除和分期切除，5年生存率分别30%～48%和21%～21.43%，有显著性差异［5］。近10余年来随着手术技能的提高，有效抗生素的使用，全身营养支持能力的提高，i期手术逐渐增多，疗效和安全性得到了更多的肯定［6］。

    结肠癌手术i期愈合的先决条件是要保证结肠的血运良好，吻合口无张力，肠道通畅无压力，腹腔无感染［7］。既所谓的“上要空，口要松，下要通”九字原则。手术操作的关键是对肠腔内容物清除干净，尽量减少手术的污染［8］。本组病例均采用双向开放式顺行灌洗法，既全面地冲洗了肠腔，又减少了腹腔污染的可能。冼沛中等［9］ 等采用双向封闭式灌肠法，采用1～1.5 cm直径的多侧孔硅胶管负压引流也收到满意的效果。但我们体会到，粗螺纹管开放式引流更加直接、通畅、引流速度更快、效果更好。术中要保证吻合口端肠管的血运，因此，术中分离时，不要损伤边缘动脉。吻合断端时，用1号丝线先作全层内翻间断缝合，针距约0.3～0.4 cm，进针距切缘外浆膜层多,内黏膜层少，在肠腔内打结，外加浆肌层间断缝合，吻合时内翻不宜过多。这些精细的操作可保证吻合口血供，促进愈合，减少吻合口漏。一旦发生吻合口漏，如果漏量较小，可鼻饲胃肠营养液，局部引流保证通畅，并经双套管应用抗生素液行腹腔冲洗。如果漏量大，应禁食、全胃肠外营养，早期应用生长抑素，抑制消化液分泌，瘘口一般2～4周自愈。如仍未愈合，则需行结肠造瘘术。本组发生吻合口漏2例，均经以上处理治愈。

【参考文献】
  ［1］ 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学［m］.第五版.北京：人民卫生出版社，1994:1220.

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［3］ wolmark n, et al. the prognostic significance of tumor location and bowel obstruction in dukes band c colorectal cancer. ann surg, 1983, 198:74.

［4］ 陈宏，甘国雄.一期左半结肠切除吻合加蕈状管造口术治疗左半结肠癌性梗阻［j］.中国现代医学杂志，1999，12（6）:53.

［5］ 邱成志，周志平，洪元.大肠癌并发急性梗阻治疗体会［j］.实用医学杂志，1996，12（10）:680.

［6］ kobayashi m，okamoto k，namikawa t，el al. laparoscopic lymph node dissection around the inferior mesenteric artery for cancer in the lower sigmoid colon and rectum; is d3 lymph node dissection with preservation of the left colic artery feasible［j］.surg endosc, 2005,dec:28.

［7］ iuchi a,nakayama y,tanaka n, et al. acute colorectal obstruction treated by means of transanal drainage tube: effectiveness before surgery and stenting［j］.am j gastroenterol, 2005,100(12):2765-2770.

［8］ vanderpool d, westmoreland mv. laparoscopically assisted colon surgery［j］.proc(bay i univ med cent), 2000,13(3):211-213.

［9］ 冼沛中，戴东.双向封闭式顺行灌肠法在左半结肠梗阻术中i期吻合的价值［j］.中国实用外科杂志，2005，5(25):301-302.