【摘要】 目的 探讨腔内激光治疗(evlt)下肢浅静脉曲张复发原因。方法 回顾性分析2003年9月—2007年9月治疗的317例患者(446条肢体)，其中单纯行evlt 130例197条肢体，行大隐静脉高位结扎+evlt 187例249条肢体，随访304例患者分析术后下肢浅静脉曲张复发原因。结果 随访率95.9%，平均随访(19±4)月，单纯应用evlt复发率为21.8%(43/197)；高位结扎+evlt复发率为8.8%(22/249)，二者比较差异有统计学意义(p＜0.01)。术后不同时间复发率比较，差异亦有统计学意义(p＜0.05)；全程及大腿主干复发率差异有统计学意义(p＜0.05)，但小腿交通支及静脉团复发率差异无统计学意义(p＞0.05)。结论 evlt结合高位结扎大隐静脉根部及分支、病变的交通支静脉可有效降低复发率。
【关键词】 激光治疗 静脉腔内 下肢浅静脉曲张 复发分析
the reason of recurrence of lower extremity veins varicose after endovenous laser treatment: preliminary study li youshan,yang bohua,lin dongyang.department of peripheral vascular,dongzhimen hospital affiliated to beijing university of chinese medicine,beijing 100700,china
【abstract】 objective to investigate the reasons of recurrence of superficial vein varicose of lower limb, which treated with endovenous laser treatment (evlt).methods retrospective analysis of 317 cases (446 limbs, from sept,2003 to sept,2007) with superficial vein varicose of lower extremity. 130 cases of them (197 limbs) were treated with simple evlt, and 187 of them (249 limbs) were treated with elvt combined with great saphenous vein high ligation. 304 of them were followed up and analyzed the recurrence reason.results the rate of follow up was 95.9% (304/317),and the average time of follow up was (19±4)months. it demonstrated that the recurrence rate was 21.8% (43/197) in simple elvt group,and 8.8(22/249) in evlv combined with high ligation group.there was statistical significance between these two groups (p<0.01),the same result comparing between recurrence time (p<0.05).there was significance difference in the position of whole range and thigh (p<0.05),otherwise,there was no significance difference in the position of leg communicating branches and vein mass(p>0.05).conclusion it provided that evlt combined with high ligation of great saphenous vein and dealing with the communicating branches lesion could effectively reduce the recurrence rate.
【key words】 laser treatment,endovenous;superficial vein varicose of lower extremity; recurrence
下肢浅静脉曲张是一种临床常见病、多发病，占我国血管疾病中发病率首位［1］。WWW.11665.COm资料显示大约25%女性和15%男性患有此种疾病［2］。近几十年来，治疗方法一直沿用大隐静脉高位结扎加逆行分段剥脱术这一经典术式。近年来，随着微创外科技术的发展，我院将静脉腔内激光治疗(endovenous laser treatment，evlt)技术用于治疗下肢浅静脉曲张患者317例(446条肢体)，现对evlt术后复发情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年9月—2007年9月收治患者317例，男147例，女170例，年龄22～81(53±12)岁。左下肢126例，右下肢162例，双下肢79例，共计446条患肢。根据国际静脉联盟ceap临床分级法，所有患者均有浅静脉曲张(c2)，其中下肢轻度肿胀(c3)214条，足靴部皮肤色素沉着(c4)227条，下肢皮肤溃疡已愈合(c5)15条，溃疡活动(c6)2条。患者术前常规做下肢静脉彩色超声及下肢静脉doppler超声检查，明确深静脉回流通畅，存在浅静脉及交通支瓣膜功能不全。诊断单纯性大隐静脉曲张257例，交通支瓣膜功能不全合并大隐静脉曲张38例，大隐静脉曲张合并小隐静脉曲张22例。
1.2 治疗方法 使用英国diomed公司的波长为810 nm激光治疗仪，2.5 m激光玻璃纤维导管，18号套管穿刺针，cordis公司的0.035 mm超滑导丝和5f外周介入直头导管。对于股隐静脉瓣膜中重度功能不全且深静脉回流通畅或轻度返流的患者，2005年5月之前单纯应用evlt术，之后应用大隐静脉高位结扎+evlt术。
1.2.1 大隐静脉高位结扎： 麻醉成功后，取患肢腹股沟纵切口，分离并暴露大隐静脉根部，结扎各分支，同时距股静脉入口约0.7 cm处将大隐静脉钳夹、切断，近心端结扎、缝扎各1次，远心端结扎。检查无活动性出血予以逐层缝合切口，无菌敷料覆盖。
1.2.2 腔内激光治疗： 麻醉成功后，于踝上扎止血带，再于内踝前上大隐静脉起始部，用18号套管针穿刺大隐静脉，穿刺失败者可行静脉切开。置入超滑导丝至大隐静脉根部，沿导丝置入5f直头导管，打开激光发射器为工作状态，功率12 w，间断脉冲，变手术室为暗视野，可看到光纤末端红外光闪烁。患者采取头高足低位，抬高患肢30 s，抽出导丝，沿导管置入光导纤维，至大隐静脉根部远心端结扎处以下约1.0 cm，导管退出2 cm，使激光头露出。激光发射器进入工作状态，将导管与光纤相对固定，以0.4 cm/s速度自近端向远端同时拔出导管与光纤，压迫激光治疗后的大隐静脉主干，以利静脉壁收缩愈合，至膝下时，功率改为11 w，退出速度改为0.5 cm/s，完成大隐静脉主干的激光治疗。对表浅静脉团及小隐静脉的治疗，以18号套管针为引导刺入已经标记的曲张静脉内，拔出针芯，光纤经套管针置入，拔出套管针，打开激光发射器为工作状态，功率11 w，压迫局部静脉，以0.5 cm/s速度自远端向近端拔出光纤，完成静脉属支的激光治疗。
1.2.3 病变交通支静脉的处理： 对于交通支静脉瓣膜功能不全的肢体，术前用血管功能检查仪定位并做体表标记，术中于标记处做小弧形切口，在浅筋膜下游离并结扎功能不全的交通支。
1.2.4 深静脉瓣膜功能不全的处理： 对于股静脉瓣膜功能不全，造成中度以上反流的患者则麻醉成功后，在相应位置经皮纵行切开，暴露深静脉在膨出的瓣窦处行环缩术。
1.3 术后处理 下肢覆盖无菌棉垫，用自粘性弹力绷带按50%重叠方式适度包扎。术前预防应用抗生素，术后1 d下床活动，2～3 d出院，腹股沟切口7 d拆线，小腿切口10 d拆线，弹力绷带加压包扎14 d，1个月后门诊复查，穿弹力袜6个月。
1.4 统计学方法 使用spss 13.0统计软件进行统计学处理，计数资料以率表示，不同术式间比较采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 随访情况 术后分别于1、6个月和1、2年随访，做患肢静脉彩色超声检查，监测有无残留的曲张静脉或曲张静脉再通。本组317例患者，随访304例(随访率95.9%)，平均随访(19±4)个月。
2.2 复发情况比较 单纯evlt术式复发率较高(21.8%)，高位结扎+evlt术式复发率较低(8.8%)，两者比较差异有统计学意义(p<0.01)，各时间段复发率的差异也皆有统计学意义(p<0.05)。见表1。从复发部位分析，全程及大腿主干复发率两者存在明显差异(p<0.01)，但小腿交通支及静脉团的复发率，两者差异无统计学意义(p>0.05)。见表2。表1 2种术式按复发时间比较注：与高位结扎+evlt比较，*p＜0.05，＃p＜0.01表2 2种术式复发与部位的关系注：与高位结扎+evlt比较，*p＜0.01
3 讨 论
根据复发部位统计结合复查造影及部分二次手术，我们认为复发多为以下几种情况。
3.1 大隐静脉主干再通 病理报告显示早期静脉曲张的浅静脉瓣膜结构均正常，而之后浅静脉压力持续升高，造成静脉壁中膜平滑肌收缩性降低及管壁弹性降低，最终静脉扩张，血液反流［3］。手术根治的办法之一就是阻断静脉血反流。evlt术式的机理为光纤释热能量，通过组织汽化作用使血红蛋白破坏产生蒸汽气泡，引起静脉壁广泛热损伤，导致血管壁蛋白质变性帅活，诱导静脉壁全层血栓形成，最终达到阻断静脉反流的治疗目的［4，5］。但部分evlt术后大隐静脉根部未完全闭死，同时造成近心端属支阻断不彻底，在血液压力尤其在腹压增高所造成的冲击下，闭合主干及分支静脉尚未完全机化前被冲开导致再通。因此，血栓形成后的机化再通是单纯evlt术式复发的主要原因。我们曾对单纯evlt治疗后复发的22条肢体进行超声检查，发现所有复发病例在大隐静脉根部均有不同程度的再通，再通率21.57%［6］。本组中3例全程复发即为这种因素。
3.2 股隐静脉瓣膜及相应属支与复发 股隐静脉瓣膜是大隐静脉近心端的第一对瓣膜，是防止静脉反流最重要的解剖结构。有数据表明，有效减少大隐静脉曲张手术复发率的关键在于彻底关闭股隐静脉瓣膜及结扎和离断相应属支［7］。本结果也支持此观点。evlt不能彻底闭合股隐静脉瓣膜及相应属支，过分追求微创所做小切口使大隐静脉高位结扎也不能完全离断全部属支，未离断的属支也可以造成部分患者的复发。2组计25例大腿主干复发即为这种因素。
3.3 交通支静脉的处理 原发性下肢浅静脉曲张的原因包括大隐静脉瓣膜功能不全、小隐静脉瓣膜功能不全和交通支静脉瓣膜功能不全3种情况，它们可以单独存在,也可以合并存在［8］。如果患者既有大隐静脉瓣膜功能不全，也有交通支静脉瓣膜功能不全，那么只处理大隐静脉而不处理交通支静脉必然会出现术后复发。nicolaides等［9］认为：交通支静脉瓣膜功能不全在下肢浅静脉曲张病变中约有30%。本组中有38例诊断为交通支瓣膜功能不全合并大隐静脉曲张，仅占本组总例数的12.0%。术前检查明确存在交通支瓣膜功能不全者，术中同时行筋膜下交通支结扎术，但遗漏部分病变的交通支静脉，也是复发的重要原因。同时evlt也无法彻底阻断全部病变交通支静脉，所以2种术式复发率差异无统计学意义(p>0.05)。
3.4 静脉团的处理 diomed激光系统发射的是红宝石激光，主要*热能进行治疗，它的穿透性不强，其穿透深度约0.3 mm，激光束在光纤顶部形成直径约为8 mm的光球，发射激光后诱导血管壁形成血栓。对管腔内径小于8 mm的静脉，要尽量将光纤放入管腔内进行治疗；对管腔内径超过8 mm的静脉1次治疗无法造成彻底闭塞，要求反复进行治疗或进行局部剥脱；手术进行中要及时按压激光治疗后的曲张静脉，术后第一时间捆扎弹力绷带，否则往往会造成复发。2种术式对局部静脉团的处理皆采用激光腔内治疗，部分病变较重患者采用局部剥脱，所以复发率无明显差异(p>0.05)。
结 论 evlt是一种微创手术，但依据evlt原理及下肢浅静脉解剖特征，复发主要由大隐静脉主干再通、股隐静脉瓣膜及相应属支、交通支静脉、静脉团等几方面构成，应根据患者具体情况分别采取不同的治疗措施，是有效降低复发率的理想途径。evlt结合高位结扎大隐静脉根部及属支、病变的交通支静脉可有效降低复发率。
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