【关键词】 事故
随着各种事故的增多，腹部钝性损伤患者逐年增多，且多发伤、复合伤者增多。肝脾破裂在腹部钝性损伤中更为常见, 如何采用创伤小且安全有效的手术方法治疗是值得探讨的课题，腹腔镜在腹部闭合性损伤中的诊断和治疗国内已早有文献报道［1］。根据我院具体情况，自2006年7月至2008 年3月,采用腹腔镜探查治疗腹部钝性损伤致肝脾破裂24例,取得了良好的疗效,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
24例患者中男18例，女6例；年龄19～64岁，平均年龄37.6岁；受伤至就诊时间为0.5～34 h，平均8.05 h；术前血压低于90/60 mm hg12例，经补液后均能纠正。受伤原因：交通事故伤16例, 高处坠落伤3例, 斗殴伤2例, 撞击伤3例。18例有上腹部疼痛时及腹部压痛征，10例合并颅脑损伤、肋骨骨折、肺挫裂伤或四肢骨折等。
1.2 损伤类型及分级
术前ct诊断脾破裂12例，肝破裂4例，腹腔内积血5例, 24例腹穿均抽出不凝血。术中确诊单纯肝破裂6例，单纯脾破裂16例，肝脾合并破裂2例。肝脏损伤分级［2］ⅰ级2例、ⅱ级4例、ⅲ级以上2例；脾脏损伤程度分级［3］ⅰ级4例，ⅱ级8例, ⅲ级4例，ⅳ级2例。肝脏损伤部位左叶6例、右叶2例、脏面1例、膈面7例，脾脏损伤部位膈面10例、脏面8例、近前缘15例、近后缘3例。wwW.11665.COm
1.3 方法
患者仰卧位，术者位于患者右侧，于脐下缘穿刺建立气腹，30°腹腔镜探查腹腔。若确诊为脾破裂，患者体位改为头高足低位并向右倾斜25～35°,使肠管向右、向下自然滑落,以利破裂部位显露［4］，再于剑突下和左肋缘下锁骨中线、腋前线各穿置一套管, 采用二氧化碳持续气腹, 压力维持在2 kpa左右。冲洗、吸引管吸除腹腔内积血和血凝块，了解脾脏损伤的程度、破裂部位和腹内其他脏器的病变。对于脾脏ⅰ级损伤可用电凝、医用蛋白生物胶封闭止血；ⅱ级损伤可用封闭治疗及明胶海绵填塞,缝合修补；ⅲ级损伤可在裂口内填入带血管蒂大网膜, 再行间断缝扎。脾损伤处理完后，观察10～20 min，若无出血则放置引流管。对ⅳ级以上损伤、出血迅速则立即行左肋缘下切口中转开腹。
若为肝破裂则术者转至患者左侧，患者体位改为头高足低位并向左倾斜，于剑突下和右肋缘下锁骨中线、腋前线各穿置1套管(肝左叶破裂可在左肋缘下锁骨中线加穿1套管)。对肝脏i、ⅱ级损伤，腹腔镜下确定肝脏无活动性出血或裂口小, 出血已停止者可以局部止血后放置引流，无须特殊治疗［5］，有活动性出血则用电凝、医用蛋白生物胶封闭止血。对创面较大的ⅱ级及部分ⅲ级损伤,较大的血管活跃出血可直接用钛夹夹闭止血，创面渗血电凝止血后, 裂口内先喷涂医用蛋白生物胶，再用明胶海绵填塞压迫,间断缝合裂口止血。观察并放置引流管。ⅲ级以上损伤因出血迅速则立即行右肋缘下切口中转开腹。
2 结果
本组24例中，腹腔内积血300～2 500 ml，其中6例出血已基本停止，裂口可见凝血块，6例因破裂程度重、2例因肝脾合并破裂、2例因破裂部位不易操作而中转开腹手术，行肝破裂清创切除术1例，破裂缝合术2例，脾部分切除术2例、脾切除术5例。14例顺利完成腹腔镜手术，用时40～180 min，平均94.2 min，术后2～3 d拔腹腔引流管，均无术后再出血。住院时间：14例肝脾破裂10～14 d,10例合并其他损伤20～28 d。本组无手术并发症或手术死亡。
3 讨论
3.1 传统的肝脾破裂治疗原则是及时诊断，早期手术，但据报道［5］约50%病例创伤程度并不严重，而非治疗性剖腹率竟高达67%。保守治疗成功率虽在逐渐增高，但仍有很大的盲目性。ct等影像学技术的诊断符合率仍有一定的局限性,本组中就有术前ct诊断与术中确诊不符的情况，特别是对损伤的程度及是否有继续出血的确定仍很困难。腹腔镜在临床特别是腹部外科中应用范围越来越广，在腹部闭合伤中采用腹腔镜技术，一方面可以早期诊断损伤脏器，了解损伤程度，决定进一步治疗方案，避免不必要的剖腹手术，另一方面，也可以直接腹腔镜下实施治疗，减少患者创伤。
3.2 笔者认为腹腔镜探查治疗手术的指征有：(1)症状体征不典型的闭合性腹部损伤，特别是上腹部损伤，高度怀疑肝脾损伤而ct、诊断性穿刺又难明确诊断者；(2)肝脾损伤程度难以估计，血液动力学相对稳定，以确定治疗方案者；(3)伤后根据ct及诊断性腹穿等指标估计肝脾损伤不重者。禁忌证为：(1)有腹部手术史，考虑广泛腹腔黏连者；(2)术前明确诊断合并有胰、肾及空腔脏器损伤者；(3)术前血液动力学不稳定者。从本组病例中可看到大部分脾ⅰ～ⅲ级损伤、肝ⅰ、ⅱ级损伤及部分ⅲ级损伤，都能使用腹腔镜进行而避免开腹，并取得较好的疗效。但腹腔镜治疗并不适合所有的肝脾破裂,有下列情况时应果断中转开腹：(1)发现出血凶猛,出血量大；(2)伤情复杂，如肝脾合并损伤、合并空腔脏器损伤；(3)视野欠清，影响腹腔镜下操作或破裂部位操作困难者；(4)术中血液动力学不稳定者。
3.3 对ⅲ级以上肝损伤目前主张清创切除术，即清除失活的肝组织，结扎破裂的小血管、胆管，对较大血管、胆管予以修补，因操作复杂，我们尚不能在腹腔镜下进行。腹腔镜下脾切除应用于脾破裂出血中尚未见报道，而手助腹腔镜脾切除可迅速控制出血血管和克服手术视野不清楚的困难，可作为处理脾破裂的一种选择［7］，但手助脾切除的腹壁创伤仍大于完全腹腔镜脾切除的创伤，如置手助器械切口需5～7 cm，加之虽有手助，在腹腔镜下行脾切除难度仍较大，目前仍开腹行脾切除。
3.4 建立气腹可增大腹压，相比于开腹造成腹压骤降，可一定程度上减少出血；同样原因，在观察止血处理后是否仍存在出血上，应耐心谨慎，观察10～20 min，才比较安全。必要时可用生理盐水反复冲洗,可以看清有无出血、胆漏。术毕亦应缓慢放气腹。
3.5 医生的镜下缝合技术在这里是极为关键的,手术医生必须经过系统的培训,并具丰富的临床经验［8］，笔者感受如下：(1)选择破裂部位易操作的病例；(2)选用特制持针器能在控制持针方向和角度上节约时间；(3)缝合时进针尽量深，防止残留死腔；(4)选用20可吸收缝线，打结时力度适合以防止切割。
医用蛋白生物胶具有的止血迅速、组织相容性好的特点, 对那些出血少的肝裂口起到良好的止血、预防胆漏的效果［9］。对于较深裂口，笔者在裂口底部先用蛋白胶封闭，缝合后再用蛋白胶再封闭，可有效止血及防止残留死腔。
【参考文献】
1 柯重伟，沈炎明，郑成竹，等.腹腔镜诊治腹部创伤初步报告.中华创伤杂志,1996，12:196197.
2 吴孟超主编.腹部外科学.第1版.上海:上海科学技术文献出版社,1992.344.
3 乔海泉，姜洪池，代文杰.脾损伤新分级的意义.腹部外科,2001,4:197.
4 何德林，邵如庆，卢德高，等.电视腹腔镜技术在脾脏外伤中的应用体会.中国内镜杂志，1998，4：3233.
5 蔡秀军，梁霄.腹腔镜技术在肝脏外科的应用现状.中国实用外科杂志,2003,23:1516.
6 李文东,蔺锡侯. 肝脾损伤的非手术治疗.中国实用外科杂志,1999，19:390391.
7 ren cj, salky b, reiner m.handassisted laparoscopic splenectomy for ruptured spleen.surg endosc,2001,15:324.
8 paul dm, lynne m, nancy a, et al.fibrin sealant:clinical use and the development of the university of virginia tissue adhesive center.ann clini &lab sci,2001,31:108118.
