下肢手术止血带松解后血压和心率的变化较为常见，但心率和脉搏氧饱和度均有明显幅度下降的病例却很少见，现将我科一例胫骨平台骨折手术患者松解止血带后出现血压、心率、脉搏血氧饱和度先后下降的情况报告如下：
1 临床资料
患者，女，34岁，车祸致头及全身多处2小时入院，诊断为：1、双肺挫伤并少量血气胸、双侧多发性肋骨2、脑震荡3、左胫骨平台骨折。住院治疗9天病情稳定后在硬腰联合麻醉下行左胫骨平台骨折内固定术，术前复查ct提示：颅脑未见异常，双肺挫伤及血气胸有所吸收。ecg未见异常。血hgb90g/l，血glu14.28mmol/l，血cr40umol/l，血bun9.35mmol/l，其它辅检结果未见异常。
患者术前30min肌注长托宁0.5mg，咪达唑仑2mg，入手术室监测（采用迈瑞pm9000监护仪）bp120/70mmhg，hr78次/分，spo298%，给予面罩吸氧，开放静脉通道（20g静脉留置针）一条，快速输注乳酸林格液300-500ml适量扩容，选择l3-4间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后置入25g腰穿针，见脑脊液流出后向蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因1.2ml+10%葡萄糖0.8ml后退出腰穿针，经硬外穿刺针向头侧置入硬膜外导管3-4cm，固定导管后患者转为平卧位调节麻醉平面到t10，生命体征无明显波动。于手术开始前在左下肢根部绑止血带压力48kpa，大腿周长48cm。手术开始一小时松止血带前监测bp118/65mmhg，hr89次/分，spo299%，petco238mmhg。WWW.11665.CoM松止血带后约30秒后开始心率逐渐下降到68次/分，测血压下降到90/53mmhg，spo296%，petco240mmhg，听诊心肺无明显异常，一分钟后hr62次/分，bp83/50mmhg，spo291%，petco242mmhg，患者述心悸，立即加快输液并增加开放一条静脉通路，约三分钟后心率逐渐上升到83次/分，bp108/60，spo298%，患者心悸症状减轻。十分钟后重新上止血带，压力48kpa，患者生命体征无明显波动。一小时后再次松止血带前hr90次/分，bp120/75mmhg，spo299%，petco235mmhg。此时共补液体1800ml其中平衡液1200ml，聚明胶肽500ml，fdp100ml，患者出血量约100ml。止血带再次自动放气约30秒后患者述心悸，心率逐渐下降到60次/分，bp73/45mmhg，spo288%，petco244mmhg立即静注麻黄碱10mg并加快输液，约三分钟后血压、心率、脉搏氧饱和度恢复到松解止血带以前水平，患者心悸症状逐渐缓解。至手术结束未再上止血带。
2 讨论
止血带可以减少出血并为手术提供良好视野，还可以防止恶性细胞、脂肪栓子和骨水泥的扩散，因而在上下肢手术中常规使用，但止血带的非生理过程可导致了血流动力学的改变〔1〕。以往有报道患者在松解止血带后因缺血肢体再灌注，有效循环血量下降以及代谢性酸性产物进入血循环而出现血压下降和心率增快，称“止血带休克”。本例患者两次松解止血带均出现血压、心率及脉搏氧饱和度下降且脉搏血氧饱和度下降幅度颇大。该患麻醉方法为硬腰联合，麻醉平面不超过t10，虽有血管扩张但经充分补液血流动力学无明显变化，且松止血带前半小时之内未追加麻药，所以单纯麻醉导致交感神经阻滞及容量血管过度扩张的可能性小。分析原因可能与以下因素有关：（1）止血带放气后，体内血液突然涌入缺血下肢，机体一时失代偿，同时乳酸、二氧化碳、组胺等随止血带放气进入循环，引起微循环广泛开放，血管床容积增大，使回心血量骤然减少，心室充盈不足，终致心排血量减少，血压下降。〔2〕(2)本例患者心率下降与文献报道的血压下降后心率代偿增快不同，可能是神经阻滞和止血带放气导致静脉回流减少诱发前负荷下降激活迷走反射，同时高co2也参与了心动过缓的发作。〔3〕（3）有效循环血量及心排血量下降，远端（手指）循环血量减少，氧合血红蛋白相对减少，脉搏氧饱和度降低。(4) 松止血带后缺血肢体再灌注，组织氧耗增加，co2等代谢酸性产物释放导致氧离曲线左偏，脉搏氧饱和度下降。(5) 迷走神经张力增高，心率下降同时支气管收缩导致肺内分流，血红蛋白氧合减少，脉搏氧饱和度下降。（6）患者双肺挫伤，肺通气受到影响，并且其代偿能力下降，肺内向左分流，通气/血流比例下降，血红蛋白氧合减少，脉搏氧饱和度下降。
本例提示，止血带松解后生命体征变化个体差异较大，但为减少血流动力学的波动，尽量缩短上止血带的时间，减少缺血区酸性代谢物质的产生和淤积对循环和呼吸的影响，对敏感体质者松解止血带时抬高患肢，松解后慢慢放平，使心血管有一个代偿适应的过程。
参考文献
[1]. 庄心良、曾因明、陈伯銮 《现代麻醉学》第三版 人民卫生出版社 2008，1356-1357
[2]. 应祝安 下肢手术止血带松解后对血压变化的临床观察《浙江临床医学》2002年4卷12期
[3] .叶铁虎、吴新民 《疑难合并症与麻醉》人民卫生出版社 60-61
