【摘要】  报告1例我科接诊的主动脉夹层病例，总结主动脉夹层的临床特点及诊断方法，提高对主动脉夹层的认识，以及早诊治。
【关键词】  主动脉夹层；诊断

        主动脉夹层（aortic dissection，ad）指主动脉腔内血液从内膜撕裂处进入中膜并沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的二层分离状态，发病多急剧，病死率高，及早诊治可助患者度过急性期，为后期治疗提供机会，降低死亡率。
        现结合本科接诊的1例ad患者表现，总结ad的临床特征及诊断方法。
        1.  临床资料
        现病史：男性，56岁。因“上腹部疼痛1小时”来诊。患者入院前1小时无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，能忍受，伴胸闷、憋气，伴恶心，未呕吐。行立位腹平片时突发双下肢无力、麻木，查双下肢肌力i级，平卧10分钟后下肢肌力自行恢复至ⅲ级，以后肌力逐渐恢复，右下肢肌力ⅳ级，左下肢肌力ⅴ级。
        既往史：高血压病史10年，一般在160/80mmhg左右，未规律服用降压药。WWw.11665.COM吸烟史13年，10支/日。无冠心病、糖尿病病史，否认家族遗传性疾病史。
        辅助检查：血常规： wbc 10.7×109/l，n 73%，l 6.7%，hb 154g/l，plt 246×109/l。电解质：k+ 3.86mmol/l，na+ 141.4mmol/l，cl- 104.2mmol/l。bun 7.72mmol/l。ck 106g/l，ctnt阴性。amy 46u/l。d-二聚体 14.00mg/l。血气分析：ph 7.4，pco2 37.8mmhg，po2 99mmhg，hco3- 23.7mmol/l，ab -0.9mmol/l，sbe -1.2mmol/l，sbc 24.2mmol/l，aadpo2 7mmhg↓。随机血糖：7.3mmol/l。心电图示：窦性心律，st-t改变。腹部超声：未见异常。cta检查：debakey ⅰ型主动脉夹层。
        2.  讨论
 主动脉夹层是一种严重的血管疾病，随诊断技术的提高其发病检出率有上升趋势。但本病临床表现缺乏特异性，各种检查的特异性及敏感性亦参差不齐，极易漏诊和误诊。目前，ad病因仍未完全阐明。80%的患者合并高血压，血压波动幅度与ad相关。近年来，动脉粥样硬化在ad发生过程中的作用逐渐受到重视。 
        影像学检查对诊断ad至关重要。胸片诊断ad的特异性不高，不能作为确诊手段，但可作筛查。victor等报道m型和二维超声心动图诊断ad的准确率可达68%。胸部ct是诊断ad的特异性方法，对ad的敏感性和特异性均达83%，但不利于判断撕裂口位置、主动脉反流及动脉分支的情况。mri是检测ad最清楚的显像方法，nienaber系列研究发现其敏感性和特异性为98%，但其扫描时间长，对急诊和血流动力学不稳定的患者不安全。 
ct血管成像(cta)可显示夹层的范围、破口及其部位，还可估测主动脉血液反流的严重程度和内脏分支及冠状动脉的状态，是诊断ad的金标准。急诊患者的诊断应首选超声心动图和ct。
        临床上对可疑ad的患者缺乏简单有效的实验室检查。近年研究发现, 急性ad形成后d-二聚体水平显著升高；钱健等发现不同类型ad之间d-二聚体水平存在差异, ⅰ型最高,ⅲ型次之, ⅱ型最低, 提示其升高程度与血管壁损伤程度有关；ohlmann等指出，d一二聚体能提示ad预后。有研究发现d-二聚体对ad的临床价值与其在栓塞疾病诊断中的作用相似，其阴性结果利于排除急性ad。但d-二聚特异性低，其应用价值尚存疑问。黄东等提出检测血液中的肌凝蛋白重链浓度是一种具有高灵敏性和特异性的诊断方法。shinohara等报道，急性ad患者血浆可溶弹力蛋白碎片升高，可作为急性ad诊断的指标。ad的生化诊断指标仍待进一步研究。

       结合本例，在急诊尽早做出准确诊断，需鉴别下列容易误诊的疾病：
        2.1  急性冠脉综合征  ad患者表现为突发的刀割或撕裂样胸痛，常规剂量的镇痛药不能缓解疼痛，而急性冠脉综合征典型症状以胸骨后或心前区持续性压榨样闷痛，伴胸闷、憋气，心电图、心肌酶及肌钙蛋白等检查会有相应改变。
        2.2  急腹症  腹主动脉夹层患者可出现各种腹部症状、体征，易误诊为急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胃肠穿孔及肾绞痛，需根据发病诱因、疼痛性质、特征性体征、腹部彩超、腹平片及淀粉酶等检查以鉴别。
        2.3  急性肺栓塞  剧烈胸痛、胸闷、憋气甚至晕厥为急性肺栓塞的典型临床表现，少数病人因病变血管位置偏低会出现腹痛表现，肺栓塞可以伴有d-二聚体的升高，血气分析提示低氧血症、胸片、胸ct可以有异常改变，肺血管造影是确诊依据。
        2.4  骨科疾病 患者出现双下肢无力，站立、行走困难，容易误诊为腰肌劳损、脊髓炎及腰椎间盘突出，此类患者需保持高度警惕。
        本例为debakey ⅰ型夹层，之所以双下肢肌力丧失后自行恢复，仔细阅ct片，夹层分离达髂内、髂外动脉，结合病史其立位时突然肌力丧失伴感觉减退，分析可能髂内、髂外动脉未完全阻塞，立位时夹层血肿压迫导致下肢供血阻断，平卧后供血部分恢复。
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