【摘要】 目的 探讨根治性全膀胱切除术中保留远端的前列腺包膜及精囊对原位新膀胱功能及勃起功能的影响。方法 对24例男性浸润性膀胱癌患者施行改良根治性全膀胱切除及原位回肠膀胱术：保留远端的前列腺外科包膜及精囊,新回肠膀胱与残留前列腺包膜连续缝合；对术后新膀胱的储尿、排尿、控尿功能及患者的勃起功能进行随访和比较。结果 术后病理分期：t2an0m0 5例，t2bn0m0 9例，t3an0m0 7例，t3bn1m0 3例。术后随访3-24个月，平均12.7月。无瘤生存22例；带瘤生存2例。新膀胱容量(385±68)ml，最大充盈压(24±16)cmh2o。排尿良好,最大尿流率(18±5)ml/s，剩余尿(35±16)ml；完全控尿22例，夜间尿失禁2例；21例术前勃起功能正常者术后2例发生勃起功能障碍。结论 在改良根治性膀胱全切术中保留远端的前列腺外科包膜及精囊，可明显改善患者术后的储尿、排尿、控尿功能和勃起功能,同时可有效防止新膀胱尿道吻合口狭窄的发生。
【关键词】 膀胱肿瘤 手术治疗 原位新膀胱
浸润性膀胱癌的治疗近年已取得突破性进展，但是局部浸润性膀胱癌的主要治疗仍然是根治性膀胱切除和尿流改道术[12]，术后并发症较多。在1998年1月-2006年7月，我们应用改良根治性膀胱切除及原位新回肠术治疗男性患者24例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例患者均为男性，年龄37-71岁，平均46.8岁。wWw.11665.coM21例因血尿就诊，19例有膀胱癌手术史，经b超、静脉尿路造影(intravenous urography, ivu)、ct及膀胱镜活检确定诊断。膀胱移行细胞癌22例(多发11例)，病理分级为移行细胞癌ⅱ-ⅲ级，临床分期为t2-t3期；膀胱腺癌2例。
1.2 手术适应证 回肠新膀胱的适应证为膀胱颈部、后尿道及前列腺无肿瘤，又需做全切术的患者。接受手术者肝肾心肺功能必须正常[34]。
1.3 手术方法 本组24例手术均采用改良schilling[5]、walsh[6]及ghanem[7]根治性膀胱全切原位回肠代膀胱术。采用顺行逆行相结合的方法游离膀胱：切断脐正中襞，游离膀胱顶及膀胱体，游离双侧输尿管中下段切断并缝线标记残端，切断双侧膀胱侧后韧带，游离膀胱后壁，充分游离膀胱后于前列腺前面中部应用“20”可吸收缝线横行缝扎包膜两行，于两行缝线之间应用电凝环行切断包膜前列腺并切断保留尿管，用切断的尿管近端提起近端前列腺并立即缝扎关闭前列腺部尿道。全切膀胱后剜除远端前列腺及前列腺部尿道并立即送冰冻病理切片。远端前列腺包膜及精囊被完整保留。若盆腔淋巴结肿大则进行淋巴结清扫。打开腹腔，切取距回盲部15cm末端带系膜的回肠30cm，先将回肠两断端常规行端端吻合恢复肠道连续性，关闭系膜切口。切取的回肠段首先用0.25%碘附灌洗后再灌注150-200ml无水乙醇并保留30min后放出。将切取回肠沿对系膜缘剖开，将前切缘正中折叠与两断端靠拢，排列成“w”形，褥式缝合肠瓣编制贮尿袋，形成新膀胱。输尿管以leduc法[8](黏膜沟输尿管-膀胱吻合法)再植于新膀胱，输尿管内置入f6单j管，并经新膀胱，自腹壁引出。在新膀胱最低处凿孔，从尿道外口置入三腔气囊导尿管于新膀胱，将凿孔边缘与后尿道连续缝合。耻骨后间隙置多侧孔硅胶管引流，关闭切口。
2 结 果
手术时间(245±46)min(220-340min)，输血量(235±66)ml(0-800ml)，术后随访3-24月(平均12.7月)。术后病理分期：t2an0m0 5例，t2bn0m0 9例，t3an0m0 7例，t3bn1m0 3例。术后6月新膀胱容量(385±68)ml(350-450ml)，新膀胱最大充盈压(24±16)cmh2o(10-34cmh2o)。最大尿流率(18±5)ml/s(15-24ml/s)，剩余尿(35±16)ml(20-90ml)。完全控尿22例，夜间尿失禁2例。1例术后早期出现回肠吻合口瘘，经再次手术吻合治愈。2例出现不完全肠梗阻，经保守治疗好转。21例术前勃起功能正常者术后2例出现勃起功能障碍。2例出现一侧肾轻度积水但无肾功能损害。无瘤生存21例,带瘤生存2例(其中1例为低分化移行细胞癌，1例为低分化腺癌)，无新膀胱及尿道肿瘤复发。
3 讨 论
根治性全膀胱切除及尿流改道术是治疗浸润性膀胱癌最有效的手段,近年来原位低压回肠膀胱成形术的研究热点是新膀胱应接近机体的正常生理状态,要求容量适中、压力低、经尿道排尿、排尿功能良好、无剩余尿、无膀胱输尿管返流、无肾功能损害、无营养代谢紊乱及水电解质紊乱和酸碱平衡失调、患者的性功能得以保护。从而在肿瘤达到根治的同时进一步提高患者术后的生活质量。大量形态解剖学、神经泌尿学研究和临床观察表明，盆丛位于腹膜后，其中点位于精囊的后外侧，与阴茎勃起功能有关的神经(海绵体神经)和供应前列腺的血管伴行，形成神经血管束，在膀胱颈、前列腺后外侧、直肠前面的血管鞘内通过，它不仅与阴茎勃起功能有关，还发出分支支配位于前列腺前面和两侧面的后尿道横纹括约肌，参与后尿道对尿液的控制[2,9]。为完整的保留尿道外扩约肌和神经血管束，schilling和friesen[5]报道了保留前列腺远侧二分之一的包膜及精囊的全膀胱切除术，并取得满意疗效。
根治性膀胱前列腺切除术是浸润性膀胱癌的标准手术方式，具有术后正确分期、局部病变控制和长期无瘤生存等优点[10]，目前认为前列腺尿道与前列腺基质侵犯程度，是膀胱肿瘤全切术后尿道复发诸多危险因素中的一项独立预示因素。我们按照根治性膀胱前列腺切除原则，应将前列腺完全切除，即在前列腺包膜中部横行切开包膜，将前列腺挖出，在精阜部位切断尿道，不损伤膜部尿道平滑肌。但术前必须检查排除伴有前列腺肿瘤和尿道肿瘤的可能。此外术中应常规将剜除的远端前列腺组织块及该部尿道做快速冰冻切片。如肿瘤已浸润至前列腺或尿道，应改行经典的根治性膀胱切除术。本组病例在随访中无肿瘤原位及尿道复发。因此保留前列腺远端包膜和精囊根治性膀胱全切术同样可以达到根治切除肿瘤的目的。
我们采用去肠管化w形新回肠膀胱，由于切断了肠管的环形肌和斜形肌，并互相抵消其收缩力，使之不能强烈收缩，根椐laplace定律(容器的腔内压力与半径的平方呈反比)，从而形成了一个压力低、容量适中及顺应性好的贮尿囊[4,11]。成形后的新膀胱呈球形，整个膀胱肌层的厚度、承受力及收缩力均匀一致，全膀胱协同收缩推动尿流，加之新膀胱与前列腺包膜吻合口宽畅，故取得既能很好的排空尿液，又能满意控制尿液的效果。新膀胱容量350-450ml，新膀胱充盈压10-34cmh2o，最大尿流率15-24ml/s，剩余尿20-90ml，24例中完全控尿22例，夜间尿失禁2例；输尿管采用leduc法(黏膜沟输尿管膀胱吻合法)确保了抗返流效果。经b超、ivu及膀胱尿道造影检查，除2例有轻度肾积水外，余均无膀胱输尿管返流和肾功能损害情况；所有病例无营养代谢紊乱及明显水电解质紊乱和酸碱平衡失调；新回肠膀胱与前列腺包膜环形褥式缝合以加强类似膀胱颈部内括约肌的作用，既缩短了手术时间，也减少了手术并发症。本组无新膀胱前列腺包膜吻合口漏和吻合口狭窄病例。
过去在根治性膀胱前列腺切除术中，过多地考虑肿瘤原则，忽视男性性功能的保留。这对5年生存率达75%上的年轻患者来说难以接受[12]。walsh[6]及ghanem[7]采用保留勃起神经的前列腺癌根治术和全膀胱切除术，但仍有1/3的患者术后发生勃起功能障碍，其主要原因是阴部动脉的损伤，其次为血管神经束的损伤。我们在膀胱全切时，不结扎髂内动脉，以免形成血管性勃起功能障碍；保留远端前列腺包膜及精囊，避免对前列腺远端包膜外结构的操作；保留男性盆神经分支勃起神经，以免形成神经性勃起功能障碍。本组21例术前勃起功能正常者术后仅2例发生勃起功能障碍。
总之，改良的保留前列腺远端包膜及精囊的根治性膀胱全切术能完整的保留尿道外扩约肌和神经血管束，术后不仅能取得新膀胱满意的储尿、排尿和控尿功能，而且能保护患者的勃起功能，同时新膀胱-前列腺包膜吻合口宽畅有效防止了狭窄的发生。
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