【关键词】 快速康复外科 临床应用
快速康复外科(fast track surgery)是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，使患者术后数周的机体功能下降过程缩短为数天，很快就可康复出院。它是一系列基于循证医学的有效措施的组合应用而产生协同的结果。这些措施包括3个方面内容: (1)术前准备方法的改进。(2)术中更好的麻醉及微创外科技术以减少手术的应激。(3)强化术后康复治疗，包括止痛、早期下床活动及早进食等。丹麦hvidovre大学医院胃肠外科医生henrik kehlet是快速康复外科早期的倡导者及实践者，10年前就率先提出了此概念，并在临床实践中积极探索其可行性及优越性，取得了很大的成功[1,2]。之后欧美多国也采取了快速康复外科的理念和措施，他们最成功的典范就是结直肠手术的快速康复外科治疗[3]。近年来国内一些学者也引进快速康复外科的理念，在临床实践中取得一定的效果和经验。现对这方面作如下综述。
1 术前准备方法的改进
1.1 术前宣教 在施行快速康复外科时，一些围手术期的处理措施与传统的方法有很大的不同，如术前2 h口服碳水化合物、不再常规留置胃管和尿管、早期口服进食及下床活动、出院时间可能提前等[4]。因此除了向病人及家属介绍与手术相关的医学知识外，还要进行快速康复计划的宣教，使其有心理准备、减少焦虑和紧张，并取得配合。wWw.11665.cOm
1.2 术前胃肠道准备 传统的做法是：非结直肠手术者需术前禁食12 h，术前8 h禁饮。结直肠手术者要求更高，包括术前3 d严格流质饮食，口服抗生素，术前12 h禁食，口服泻药洗肠，术前8 h禁饮，术前晚及术晨再分别予清洁灌肠。目的是保证肠道清洁，预防吻合口瘘和腹腔感染的发生。但研究结果显示：这样做不仅没有益处，相反还可能增加吻合口瘘的发生。口服强泻药和灌肠可导致或加重术前脱水及电解质平衡紊乱，机械性灌肠还有可能导致肠道肿瘤细胞的播散和转移[5, 6]。而快速康复外科不主张严格限制饮食，废除机械性肠道准备，或仅在术前1 d口服肠道缓泻剂及肠道抗生素。有研究证实：在胃肠功能正常的情况下，进固体食物6 h胃可排空，液体2 h内即可排空。因此推荐麻醉前6 h禁固体食物，麻醉前2 h才禁清流质。术前2 h可饮含糖水300～500 ml，可补充水分和能量，减轻术前饥饿及口渴感等不适，提高了患者对手术的耐受能力，并可减少术后胰岛素抵抗的发生[7]。
1.3 鼻胃管减压 以往腹部手术术前放置鼻胃管减压可以避免麻醉后术中术后呕吐物误吸，缓解腹胀，减轻吻合口张力，待胃肠功能完全恢复后(肛门排气排便后)才可拔除鼻胃管，一般都在术后3～5 d才开始进流质饮食。而现有研究表明：腹部手术后肠麻痹过程短暂，术后6 h小肠即可恢复正常蠕动，术后早期小肠内液体就开始被重吸收，术后24 h胃蠕动恢复正常[8]。所以，依靠鼻胃管进行胃肠减压不是必须;相反，由于鼻胃管的放置可降低食管下段括约肌的张力，促进消化液反流，容易误吸而导致肺部并发症;而且因鼻胃管的压迫可致咽喉炎，患者会感到紧张、恐惧，还可影响咳嗽、咳痰，间接诱发肺部感染。快速康复外科不主张常规放置鼻胃管，除非术前有胃肠道梗阻。如果要放置鼻胃管，术后也应尽早拔除(一般为1 d)，不必留置太久。
1.4 导尿管 放置导尿管不仅可诱发泌尿系感染，还影响患者下床活动。有研究发现，早期去除导尿管后，泌尿系感染率由24%下降至4%[9]。快速康复外科不主张常规放置导尿管，除非是低位直肠手术或耗时较长的大手术。放置导尿管者术后也应尽早拔除，不宜留置太久。
1.5 术前术后营养支持 目前快速康复外科计划主要针对择期手术、无严重器官功能障碍的患者。无营养不良的病人不需进行术前肠内或肠外营养支持。即使是较大的腹部手术也不必常规放置空肠造瘘管，完全的胃肠外营养也不宜维持太久，主张早期经口进食(胰腺手术应适当延迟)，有利于术后快速康复[10]。有严重营养不良者，不主张立即手术，需加强肠内或肠外营养支持2周左右，待营养状况改善后才能手术。
2 减少术中术后创伤、应激和不适
2.1 优化麻醉方案 快速康复外科要求的麻醉不仅仅只是加速患者在手术期间，还包括优化术前用药、提供最好的术中条件、加快麻醉后恢复、避免术后的副反应及早期并发症、降低术后应激反应、充分止痛消除不适、加速术后功能重建等。研究结果显示：局麻和硬膜外麻醉比全身麻醉更能减少术后并发症的发生率而快速康复。在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂(如地氟醚、七氟醚、芬太尼等)，可使患者快速复苏，尽早进食及下床活动。大手术时采用全麻加硬膜外麻醉可减少全身麻醉药物的使用，术后还可作持续硬膜外给药止痛，以减少阿片类药物的使用，能减少术后相关的并发症，促进快速康复[11]。因此优化麻醉方法是快速康复外科的重要组成部分之一。
2.2 保温 手术室温度较低、麻醉药的使用引起机体散热加快、术中用低温的液体冲洗腹腔或术野、术中术后大量输注低温的液体或血浆，均可导致机体温度降低。在复温过程中可导致影响凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良反应。术中及术后早期的保温(如血浆及液体适当加温后才使用，保持适合的室温)，具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用，以促进快速康复[12]。
2.3 适当控制液体输入量 全麻时肌松药的使用或硬膜外麻醉时均可引起外周容量血管扩张，导致血管内容量相对不足及低血压，处理不当可产生不良影响。合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。而传统的做法常常是在手术当天一般输入3000～5000 ml液体，在随后的3～4 d每天输入不低于2000 ml，很容易引起液体潴留而导致围手术期体重增加3～6 kg，组织水肿可引起胃肠道吻合口及切口的愈合。研究证据表明术中术后适当控制液体输入量将有利于减少术后并发症(如肺水肿、吻合口漏等)，可缩短术后住院时间[13]。
2.4 引流管的使用及切口皮肤缝合 尽管腹腔或术野放置各种引流管对术后产生吻合口漏、术口积液积血等并发症的防治有很好的作用，但其可引起疼痛、增加患者术后心理障碍、影响患者早期活动和进食，从而延缓术后康复。如果手术技术精细、微创(显微外科、腔镜外科等技术的应用)，缝合、止血技术可靠，大多数患者可以避免上述并发症的发生。快速康复外科主张：各类引流管应选择性地使用，而不应作为常规使用。即使根据术中情况需放置引流管者，也应根据引流液的量、性质的改变而尽早给予拔除。避免放置时间过长引起相关的并发症或不适反应而延迟康复。快速康复外科的目的是缩短住院时间，往往在出院时手术切口尚未完全愈合，所以主张用可吸收的缝线作切口的皮内缝合，不常规使用丝线或皮缝钉缝合皮肤，以避免为了拆线而延迟出院，或拆线时引起的疼痛等不适。
3 强化术后康复治疗
3.1 术后充分止痛 充分止痛是快速康复计划中一个重要环节，也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提，对减少手术应激反应很重要[14]。对术后患者选择性使用持续硬膜外止痛、患者自控止痛(pca)及使用非阿片类止痛药代替阿片类止痛药等多模式止痛方法，可明显减少疼痛、恶心呕吐及腹胀等不适反应。
3.2 尽早活动和进食，防治术后肠麻痹 术后肠麻痹可导致恶心呕吐及腹胀、腹痛等不适反应，是术后康复延迟的一个重要因素。以往认为腹腔内手术后肠麻痹不可避免，需通过术后肠道休息、鼻胃管减压等措施来解决。直到胃肠道功能完全恢复时(肛门排气排便后)，才经口进食，这通常已是术后3～5 d。有研究表明，术后肠道休息和鼻胃管减压已不是肠麻痹必需的处理方法[15]，术后充分止痛、术后早活动和早进食可取得更好效果。术后充分止痛(应尽量减少阿片类止痛药的使用)可明显减少术后的应激反应，促进胃肠道蠕动恢复。术后早期下床活动可减少肌肉消耗、增强心肺功能、促进胃肠道功能的恢复以及预防下肢深静脉血栓的形成。术后4 h就允许口服适量的清流质营养辅助品，这不仅不增加患者的不适，而且可以促进术后肠功能的快速康复。有荟萃分析显示，早期恢复口服饮食(术后4 h即可进清流质)可以减少腹胀、腹腔感染等并发症，缩短住院日，并不增加吻合口漏的发生率[10]。
3.3 快速康复出院的标准 出院标准的基本条件为：(1)生命征正常;(2)口服止痛药能止痛;(3)进食固体饮食;(4)无需静脉补液;(5)可自由活动;(6)伤口无渗出、感染或裂开;(7)家庭或所在社区有一定的护理条件;(8)患者愿意并希望回家[4]。快速康复主要目的是加速康复，缩短住院时间。因此出院计划及标准应在术前及住院时就告知患者。制订适合患者的快速康复计划，客观、准确地评定是否达到出院标准是减少再住院率，增加患者安全及满意度的一个重要措施。由于患者术后仍可能有不同程度的不适，有可能再入院治疗，因此在患者出院后应定期随访，给予周到的后续支持服务，并建立24 h再入院“绿色通道”以确保患者的生命安全。
4 小 结
快速康复外科的理念和措施已在外科许多疾病的治疗中获得成功。它主要是通过多模式控制围手术期的病理生理变化，减少手术所致的应激反应和可能发生的并发症，从而加速术后康复。目前的研究结果肯定了快速康复外科的效果：可以缩短住院日、减少并发症、降低医疗费用[3,16～18]。但其意义不仅在于缩短住院日、减少了治疗费用，更重要的是为患者提供了更好、更高效的医疗技术服务。
快速康复外科是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家属的积极参与。良好而完善的组织实施是保证其成功的重要前提。尽管实践证明快速康复外科疗效显著，但在许多国家，包括欧美国家，目前尚未得到普遍开展和应用，主要问题在于多学科协作存在难度以及对医疗技术服务高风险的顾虑。快速康复外科的有效性和安全性仍需进一步探索和实践，其实施的流程有待进一步优化，多学科协作应进一步加强，其推广应用仍是任重而道远。
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