【摘要】 目的 提高对膀胱肉瘤样癌的认识和诊治水平。方法 分析2例膀胱肉瘤样癌患者的临床资料并结合文献进行讨论。2例患者均有肉眼血尿或伴有膀胱刺激症，膀胱镜检查为实体瘤，表面有坏死组织；病理表现，肿瘤主要由移行上皮癌细胞和恶性间叶细胞(梭形或多形性细胞)组成，之间可见移行过渡；免疫组化ｃｋ(+)、cea(+)、sma(+)。结果 2例ⅰ期治疗均行经尿道膀胱肿瘤电切，术后常规膀胱灌注，1例术后5个月死于肿瘤复发及多处转移；1例半年后复发改行部分膀胱切除，至今健在。结论 膀胱肉瘤样癌是一种高度恶性、预后差的肿瘤。确诊需依赖病理和免疫组织化学检查，早期诊断和采用膀胱部分切除或根治性切除，是改善预后的关键。
【关键词】 膀胱肿瘤 肉瘤样癌 诊断 治疗
膀胱肉瘤样癌是一种少见的恶性肿瘤，检索国内文献罕有报道[12]。2002年-2006年我院共收治2例，术前均误诊为膀胱移行细胞癌。为总结经验教训，提高对本病的认识，现结合文献报告如下。
1 临床资料
例1，男，76岁。因排尿不畅、夜尿增多2年，伴间歇性无痛性肉眼血尿2月，于2002年9月19日入院。患者自诉排尿费力，尿线变细，夜尿次数3-4次。2月前出现无痛性肉眼血尿。体检：生命体征无异常，直肠指检前列腺ⅱ度肿大，中央沟变平，未触及结节。WwW.11665.coMb超检查显示前列腺大小为6.0cm×5.1cm×4.9cm，膀胱三角区有一直径4cm肿物；ct检查显示膀胱实性占位，直径4.2cm，膀胱壁欠光滑，周围未见肿大淋巴结。尿常规红细胞，白细胞1-2/hp，psa 6μg/l。ivu检查双肾功能正常，双肾无积水，膀胱占位性改变。行膀胱镜检查见前列腺三叶增生，膀胱三角区偏右侧见一菜花样肿物，直径约4cm，表面有坏死组织，右侧输尿管开口被瘤体遮挡看不清，左侧开口无异常。病理活检报告为膀胱移行细胞癌ⅱ级。遂在硬膜外麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术(turbt)+前列腺中叶切除。术后病理报告为膀胱肉瘤样癌，高度恶性；前列腺增生。免疫组织化学染色示ck(+)，sma(+)。术后行卡介苗灌注治疗，卡介苗60mg+ns 50ml，每周1次共6次，后每两周1次共4次。患者家属拒绝进一步治疗，随访5个月患者死于局部复发及多处转移。
例2，女，84岁。尿频、尿急3个月，于2005年12月16日入院。查体：一般情况好，尿常规红细胞()，白细胞3-4/hp，蛋白(+)。ivu示膀胱右后侧壁6cm×5.5cm充盈缺损，边界欠光滑，双肾功能良好。b超、ct提示膀胱癌。尿脱落细胞学检查3次，2次查见肿瘤细胞。膀胱镜检查示膀胱底部偏右侧，有一直径约6cm的肿块，表面有坏死，双侧输尿管开口正常。病理活检报告为膀胱移行细胞癌。行经尿道膀胱肿瘤电切术(turbt)。术后病理诊断：膀胱肉瘤样癌侵及浅肌层。免疫组化染色：ck(+)，cea(+)，sma(+)。术后每周1次米托恩醌10mg+ns 50ml膀胱灌注，6次后每2周1次，共10次。随访：3个月时复查泌尿系b超见膀胱底部局部膀胱壁增厚，6个月患者再度出现尿频、尿急症状。b超检查见膀胱肿瘤复发直径约7cm。于2006年5月11日行膀胱部分切除术，术中见肿瘤位于膀胱底部原手术疤痕的下缘，术后病理为膀胱肉瘤样癌侵及浅肌层。术后每周1次丝裂霉素20mg膀胱内灌注化疗，6次后每2周1次，共10次，随访至今健在。
2 讨 论
肉瘤样癌是一种少见类型的癌，可以发生在全身许多部位，但以呼吸道、消化道最为常见，发生于膀胱的迄今文献报道不足200例，是一种高度恶性的肿瘤。发病率不足膀胱恶性肿瘤的0.3%。膀胱肉瘤样癌多发生于60岁以上的老人，男女发病比例约为3∶2，血尿、尿痛及尿路感染为最常见的症状[38]。膀胱肉瘤样癌多为单发，无明显好发部位。超声及ｃｔ检查表现为质地不均的实性肿块，病灶在ｃｔ平扫和增强后表现为低密度。膀胱镜下大多是息肉状、外生性或蕈状、乳头状或带蒂状生长，与其他膀胱肿瘤难于鉴别。肿瘤表面凹凸不平，多见有坏死及炎性渗出物。本组2例均呈息肉状，临床表现为肉眼血尿或伴尿频、尿急，与文献报告相似。大体标本：可呈巨大结节状或息肉状，肿瘤直径多为2-12cm，质较脆，切面灰白或呈灰白暗黄色，其间有灶性出血坏死[6,8]。镜下：主要由梭形细胞组成，像肉瘤。除梭形细胞肉瘤样区域外，有明显的恶性上皮性成分，可与肉瘤样成分混合存在。如仔细观察可见他们之间有移行状态存在，因此实际上他们是肉瘤样低分化癌。超微结构显示，肉瘤区有不同数量的梭形细胞具有桥粒和张力微丝等上皮特征。用角化蛋白质克隆抗体作免疫组化染色，可见肉瘤区呈灶性阳性或单个细胞浆内染色，说明肉瘤成分中的梭形细胞含有上皮型中间微丝，提示肉瘤成分是癌细胞间叶化生演变而来[9]。
膀胱肉瘤样癌的诊断依靠组织病理学检查，免疫组化染色对诊断肉瘤样癌有重要价值，表现为ck、cea、肌红蛋白表达阳性反应[10]。由于该肿瘤上皮成分常位于肿瘤表面，肉瘤成分位于肿瘤的深部[11]，加之肿瘤表面有坏死组织，活检时应在肿瘤基底部尽可能深部组织取材，以提高诊断准确性。本组2例术前病理活检均误诊为移行细胞癌，说明掌握取材深度对本病的诊断有重要意义。提示膀胱镜检查时发现巨大实体瘤且表面有渗出坏死者，需多点深处取材，可减少误诊。肉瘤样癌与癌肉瘤不易区别，二者从病理学上可加以鉴别，但对治疗没有太大的指导意义。一般认为肉瘤样癌起源于上皮组织，免疫组化染色见肉瘤成分仍表达上皮组织标记，形态学上在癌与肉瘤成分间存在有移行区。癌肉瘤的组织成分表达间叶组织标志物平滑肌特异性肌动蛋白、肌动蛋白、骨连接蛋白等，而上皮组织标志物ck及ema等表达阴性，癌细胞成分也不表达间叶组织标记物，同时形态学上癌肉瘤两种成分不存在明显的过渡移行区。此外，当肉瘤样癌仅表现为单一梭形细胞或多形性细胞，而上皮表型为阴性时，应与其他恶性肿瘤相鉴别。本组2例，在形态学上癌和肉瘤样成分存在明显过渡移行区，免疫组化标记肿瘤癌成分同时表达ck、cea、sma，故诊断为膀胱肉瘤样癌。
本病组织分化低，恶性程度高，发展迅速，预后极差，手术切除是治疗膀胱肉瘤样癌的首选方法。但由于膀胱肉瘤样癌常有肌层浸润或淋巴结转移，并可累及输尿管和肾盂，出现远隔血运转移，临床上往往难以行根治性膀胱切除，常采用经尿道肿瘤电切、膀胱部分切除、放疗及化疗等，预后较差[35,1213]。lopezbeltran等报道几乎没有长期存活病例，平均生存期10个月[10]。本组2例由于术前诊为移行细胞癌，ⅰ期处理均行经尿道膀胱肿瘤电切加膀胱内局部灌注化疗，其中1例术前未发现转移病灶，肿块边界清楚、活动，行经尿道膀胱肿瘤电切，术中未发现肿瘤有肌层浸润，术后半年内死于肿瘤复发和远处转移，说明肿瘤易早期发生血行转移；另1例随访半年复发，改行部分膀胱切除，至今健在。由于肉瘤成分常于尿路肌层下浸润性生长，经尿道电切并不能清除所有肿瘤组织，膀胱内局部灌注化疗可能也达不到有效治疗浓度。因此尽可能采用膀胱部分切除，患者条件允许可行根治性膀胱切除，配合放疗和(或)化疗可提高远期疗效。由于患者多年龄较大体质差，加之临床很难与常见膀胱肿瘤相鉴别，术前不能确诊，盲目行过大的手术并不一定能延长患者生存时间和提高生存质量。改善预后的关键是提高对膀胱肉瘤样癌的认识和诊断水平，早期发现、早期处理。
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