【关键词】 直肠肿瘤； 肛门； 肠系膜； 吻合术，外科
随着全直肠系膜切除（total mesorectal excision，tme）技术成为中下段直肠癌切除的金标准，一些低位甚至超低位直肠癌（癌肿距齿状线距离≤5 cm）患者行直肠低位前切除术成为可能且疗效满意，miles术已成为低位直肠癌患者的最后选择[1]。笔者医院于2004年1月－2006年12月对42例超低位肠癌患者行tme后保肛手术均获成功，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 42例中，男性29例，女性13例；年龄（49.4±12.2）岁（26～79岁）。肿瘤位于直肠前壁及侧壁31例，位于直肠后壁11例。术前均行ct或mri、钡剂灌肠、电子肠镜检查确诊。肿瘤下缘距齿状线距离为1.5～5 cm，其中3例距齿状线<3 cm。肿瘤dukes分期：a期13例，b期25例，c1期4例。病理组织学分型：腺癌32例，黏液腺癌7例，未分化癌3例。
1.2 方法 采用tme技术，分离全直肠系膜后行双吻合器或三吻合器技术吻合[2]，其中18例术毕在新建直肠内置粗管引流。所有患者术后均行folfox4方案或folfox6方案辅助化疗，连续6～9周期，化疗期间配合非特异性免疫治疗如静脉点滴胸腺肽、香菇多糖等；其中5例低分化腺癌于化疗间隙行放射治疗。wWw.11665.COm
1.3 结果 42例均一次手术成功。吻合口距齿状线≥3 cm者35例，<3 cm者7例（齿状线不完整、吻合口部分在齿状线以下者4例）。术后3～4 d恢复肛门排气。术后1月，大便<5次者4例，5～10次15例，≥10次者23例，术后6月所有患者排便功能基本恢复，大便次数均可控制在<5次，但部分仍需口服止泻药物。随访3～36月，随访率100%。随访期内直肠肿瘤复发4例（9.5%），复发时间<术后6月1例，6～12月3例；复发病理类型：黏液腺癌2例，未分化癌2例。发生吻合漏1例，直肠阴道瘘2例，发生时间为术后12，8，11 d，其中2例经保守治疗2周后愈合，1例直肠阴道瘘于术后2周行回肠末端造口治疗，于术后2月后愈合。
2 讨 论
通常认为正常保肛手术要求肿瘤下缘应保持2 cm的切缘，保证齿状线与肛管黏膜的完整，而直肠低位前切除术要求切除癌肿下缘2 cm后肛直肠环完整，无癌肿浸润，由此推算，齿状线以上3 cm内的直肠癌均需行miles手术。但由于直肠癌主要向直肠系膜内转移，盆底肌、肛旁很少受侵犯，肿瘤复发的主要部位是吻合口旁的组织，而吻合口复发甚少[34]，因此tme手术时肿瘤的下缘可适当缩短至2 cm，甚至1 cm[56]。为避免超低位直肠癌切除与吻合可能存在切缘不够，笔者对部分患者采用三吻合器技术，即利用两把直线形缝合器对低位直肠癌患者进行直肠远残端切除后，再用圆头吻合器进行吻合结直肠残端，两把直线形缝合器替代单把直线形缝合器和直角钳钳夹，有利于术中直肠牵拉，保证肿瘤下缘保持2 cm的切缘和直肠闭合的可靠性，同时避免手术野的污染及不完整的系膜切除。本组中，切缘距肿瘤下缘均≥2 cm、术后切缘病理检查均为阴性，说明该方法安全可靠。笔者认为只要选择分化较好（管状及乳头状腺癌）、mri检查无直肠系膜内转移、齿状线≥2 cm的直肠癌，均可行保肛手术，术后常规结合化疗和/或放疗等综合治疗可取得同样疗效。
文献报道，吻合口漏或直肠阴道瘘可能与肿瘤位置低、手术难度大、直肠的分离、残端闭合以及结直肠吻合等操作容易导致阴道后壁损伤有关[7]。本组2例出现直肠阴道瘘的直肠癌均位于直肠前壁，1例吻合口漏位于直肠侧壁。癌肿位于直肠前壁时，分离直肠前壁较后壁难度大，因此本组漏的发生可能与直肠分离时较易损伤直肠肠壁有关。要预防吻合口漏或直肠阴道瘘发生，笔者认为必须重视术中直肠前壁的锐性分离，保证结直肠吻合口两端的良好血供，吻合口处于无张力状态以及术后盆底的充分引流，消灭吻合口周围的残留间隙。笔者认为术毕在新建直肠腔内置粗管引流可降低吻合口压力，明显减少或避免吻发生吻合口漏。当吻合口的漏口较小、临床症状较轻时，可以采用保守治疗。
【参考文献】
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