【关键词】 类固醇17α羟化酶； 肾上腺增生，先天性； 高血压； 低钾血症； 两性畸形； 病例报告（文献类型）
1 病历简介
患者，社会性别女，30岁，已婚，不孕。7年前（23岁时）因仍无乳房发育、月经未来潮初次求诊，查妇科彩超示先天性子宫、卵巢缺如，未治疗。半月前出现四肢乏力、口周麻木，查血钾1.88 mmol/l，血压140/100 mmhg（1 mmhg=133.3 pa）入住心内科，检测激素水平等发现异常，遂转入内分泌科。患者青春期前身高增长、智力水平均与同龄人类似，但20岁后身高仍继续增长，7年来身高增长约6 cm。从小夜尿多（3～4次/夜）。患者父母、祖父母、外祖父母均非近亲结婚，兄弟姐妹无类似疾病，无高血压病家族史。查体：血压150～170/90～100mmhg，身高173 cm，体质量50 kg，上部量83 cm，下部量90 cm，指间距182 cm。身材瘦长，乳房tannerⅰ期，无阴毛、腋毛、胡须，喉结不明显，嗓音女性，外生殖器女性外观，呈幼稚女型，无阴蒂肥大，棉签探入阴道约3 cm为盲端。双侧腹股沟处可触及肿物。妇科彩超示盆腔内未见子宫及双侧卵巢声像；双侧腹股沟彩超示双侧腹股沟区探及低回声结节（考虑性腺组织）；双肾上腺ct示双侧肾上腺占位；双腕、膝、肘关节正侧位片示相当于13岁女童骨龄；膝关节、肘关节骨质疏松；垂体mri未见占位性病变。WwW.11665.CoM多次查血钾明显降低，波动于2.22～3.10 mmol/l；血钠正常；血泌乳素（prl）20.3 ng/ml；血卵泡刺激素（fsh）106.4 miu/ml；血黄体生成素（lh）76.46 miu/ml；血雌二醇（e2）<18.35 iu/l；血睾酮（t）0.033 ng/ml；血孕酮（p）5.47 ng/ml；血皮质醇（8：00）1.51 μg/dl；血皮质醇（16:00）1.17 μg/dl；血醛固酮（卧位）<0.0625 ng/ml；血醛固酮（立位）0.07 ng/ml；血肾素（卧位）0.01 μg/1h；血肾素（立位）0.02 μg/1h；血血管紧张素ⅰ（卧位）0.04 g/l；血促肾上腺皮质激素（acth）40.7 pg/ml；染色体46,xy。尿莫氏试验：夜间尿量2 500 ml，日间尿量1 850 ml，夜间尿比重1.010，日间尿比重1.000～1.004。诊断：17α羟化酶/17，20碳链裂解酶缺乏症。为防隐睾恶变转泌尿外科行双侧腹股沟肿物切除术，术后病理亦证实肿物为发育不全的睾丸组织。出院后开始口服强的松10 mg（每晚2次）+替勃龙2.5 mg（每日1次）。治疗1月余，监测血压波动于120～130/80～85 mmhg，复查血钾5.30 mmol/l；血钠正常；血fsh 103.7 iu/l；血lh 24.47 iu/l；血e238.4 iu/l；血t<0.020 ng/ml；血p 5.47 ng/ml；血皮质醇（8:00）4.15 μg/dl；血皮质醇（16:00）8.65 μg/dl。继续治疗3月，监测血压波动于120～130/80～85 mmhg，血钾5.0 mmol/l，血钠136 mmol/l，复查血acth 7.01 pg/ml。复查双肾上腺ct示双侧肾上腺占位，与前片相比，大小无明显变化。身高无明显增长。
2 讨 论
17α羟化酶/17,20碳链裂解酶缺乏使孕烯醇酮及孕酮不能转化为17羟孕烯醇酮和去氢表雄酮，致皮质醇及性激素合成不足，反馈作用使acth分泌过多致双侧肾上腺皮质增生。因17α羟化过程受阻，孕酮等底物堆积使盐皮质激素产生通路中去氧皮质酮大量增加，增多的去氧皮质酮有强大的盐皮质激素类作用，促进了储钠排钾，血容量增多，出现低血钾、乏力、血压升高，进而抑制了肾素血管紧张素系统。皮质醇、e2、p、肾素及醛固酮水平低下，双侧肾上腺占位，高血压、低血钾等特点本例患者均具备。由于试验条件限制，目前尚无法测得血去氧皮质酮水平，但研究证实，血基础p水平升高是诊断17α羟化酶缺乏症的重要指标，本例患者测得血p水平升高。
此类患者性激素合成受阻，一方面表现为性发育障碍，另一方面则表现为骨代谢受影响。这两方面在本例均有体现。本例遗传性别为男性，却表现为假两性畸形，究其原因如下：编码17α羟化酶/17,20碳链裂解酶的cyp17基因在肾上腺和性腺均有表达，对于遗传性别男性患者，在胚胎早期睾丸失去正常功能，不能分泌t。因缺乏雄激素的作用，外生殖器原基向女性方向发展，故多数46,xy患者外生殖器呈幼女型。在骨代谢方面，因缺乏性激素的作用，出现骨龄延迟和骨质疏松。本例骨骺未闭合，在生长激素刺激下，身高仍持续增长。此类患者的骨质疏松除与性激素合成受阻有关外，此后长期的糖皮质激素治疗也可增加骨质疏松的风险或加重骨质疏松。本例患者自小夜尿多，尿比重降低，考虑为长期慢性缺钾致肾小管上皮细胞空泡样变性，肾小管萎缩、扩张，肾脏对尿液的浓缩能力下降。
对本例患者的治疗包括两方面，一是糖皮质激素的替代治疗。目的是抑制acth过多释放，从而减少去氧皮质酮等物质的分泌，削弱其储钠排钾作用，使血压下降并纠正低钾血症。二是社会性别的选择。虽然本患者遗传性别为男性，但其按女性性别生活30年，已结婚并领养孩子，突然改变社会性别对患者而言心理上难以接受。且患者无男性外生殖器，睾丸位于腹股沟，发育情况尚难确定，即便手术治疗亦难以恢复正常男性生活。故从生理、心理角度考虑，均建议继续维持原有女性社会性别，手术切除隐睾以防恶变，行女性外阴成形术，予雌激素替代促进女性第二性征发育。适量的性激素替代治疗还可促进骨骺闭合，使患者身高增长下降。
经上述方案治疗后疗效显著。糖皮质激素替代治疗1月余，监测血压、血钾已正常。糖皮质激素替代治疗3月，复查血acth由40.7 pg/ml降至7.01 pg/ml，监测血压波动于120～130/80～85 mmhg，血钾正常。可见强的松治疗有效抑制了acth依赖性的盐皮质激素过量分泌，从而良好控制血压及纠正低血钾。复查血皮质醇水平上升明显，但发现血中皮质醇水平与正常皮质醇分泌生理节律不符，考虑与强的松替代治疗未能完全模仿人体糖皮质激素分泌节律有关。本例在糖皮质激素替代治疗同时，服用一定量的仿性腺甾体激素替勃龙，复查e2水平上升（由<18.35 iu/l升至38.4 iu/l），但由于随访时间短，性激素替代治疗对于患者第二性征以及骨骺闭合、身高增长的影响尚不显著，需在后续治疗中进一步随访。
