改良微创中空拉力螺钉治疗髌骨骨折
【摘要】 目的 评估微创中空拉力螺钉加钢丝环扎治疗髌骨骨折的手术适应证。方法 12 例(女5 例，男7 例)髌骨骨折病人进行中空拉力螺钉加经螺钉钢丝环扎治疗，包括9 例横断骨折和3 例粉碎性骨折。病人的平均年龄53.8 岁(28～81 岁)。所有的骨折均用ao 4 mm直径的中空拉力螺钉和8号软钢丝，平均随访16.2个月(8～24个月)。通过膝关节的临床检查、关节活动度、x线片来评价关节功能。结果 所有骨折均解剖复位和愈合，关节活动度正常，无内固定物失败和感染。结论 中空拉力螺钉适合治疗没有股四头肌扩张部撕裂的横断和部分粉碎性髌骨骨折。
【关键词】 髌骨骨折；拉力螺钉；钢丝环扎；微创
微创内固定治疗髌骨骨折在世界范围广泛开展［1，2］，我们在这方面也进行了尝试。从1995年1月至2007年6月我院共手术治疗152 例髌骨骨折，其中12 例用微创中空拉力螺钉加经螺钉钢丝环扎，治疗效果令人满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12 例中，男7 例，女5 例；年龄最小的28 岁，最大81 岁，平均53.8 岁。wWw.11665.cOM致伤原因：跌伤7 例，交通伤5 例。骨折类型：横断形骨折9 例，粉碎性骨折3 例，均为闭合性损伤。所用材料均为ao生产的直径4.0 mm的中空拉力螺钉和国产8号软钢丝。
1.2 手术方法 术前常规摄膝关节正侧位法，测量预计所用的中空拉力螺钉长度。硬膜外联合腰麻，平仰卧位。术中先行膝关节腔积血抽液，便于闭合复位。在伸膝位手法复位骨折，用大布巾钳维持复位，微微伸屈活动膝关节，进一步促进复位。在c臂x线机证实骨折复位满意后，取髌骨上极约3 cm和下极2 cm长的纵形皮肤切口牵开，平行打入2枚导针，c臂x线机透视下位置满意后，术中测量，选择合适长度的螺钉，拧入2枚直径4.0 mm的ao中空拉力螺钉。用8号钢丝经空心钉环形捆扎髌骨。
1.3 术后康复训练 术后前2天开始在cpm机辅助下活动膝关节，同时进行主动股四头肌收缩锻炼。术后5 d扶双拐下地行走，4周后逐步增加负重。所有病例术后常规应用抗生素3 d。
2 结 果
本组患者随访8～24个月，平均随访16.2个月。骨折复位情况：12 例均基本解剖复位，有2 例复位后骨折间隙在2.5 mm。骨折愈合情况：12 例全部获得骨性愈合，愈合时间2.5～4.0个月，平均3.5个月。随访时未发现有内固定物失效。膝关节屈伸功能：全部病例伸0°，屈110°～120°，平均115°。本组手术时间30～85 min，平均50 min。住院时间5～10 d，平均7.1 d。典型病例图片见图1～3。
3 讨 论
用微创的方法治疗髌骨骨折有一个手术适应证的问题，多数作者［1～3］认为二分髌骨是微创中空拉力螺钉治疗髌骨骨折的最佳适应证。因为二分髌骨容易复位成功，骨折后易于固定。然而，对于骨折分离较大者，有作者［4］指出，在大部分分离较大的横断性髌骨骨折伴随着股四头肌扩张部从髌骨的内外侧撕裂，需进行开放手术修复股四头肌扩张部。在我们的临床开放髌骨手术中，也发现有类似的问题。所以，对于二分髌骨，有作者［3］提出分离大于5 mm，有作者［2］提出大于8 mm，不能做微创治疗，但最根本的是有没有股四头肌扩张部的撕裂。我们认为，没有股四头肌扩张部损伤的横断髌图2 伤后6 d，术中左膝正侧位片示骨骨骨折是微创空心拉力螺钉治疗髌骨骨折的最佳适应证。
对于髌骨横断性骨折的二分髌骨，如果分离较大，而在股四头肌扩张部与髌骨的骨折近端附着处有肿胀、压痛、空虚感等，要有股四头肌扩张部撕裂的概念，不能用微创治疗髌骨骨折。对于髌骨上、下极骨折，三分髌骨及部分粉碎性骨折，如果骨折移位不大，闭合复位成功也能做微创固定［1，2，5］。
如果髌骨为粉碎性骨折，是直接暴力引起，骨折块移位不大，可以考虑用微创治疗方法。对于髌骨有冠状面骨折的粉碎性骨折，骨折块前后分离，无法容纳中空拉力螺钉，不能使用中空拉力螺钉治疗。有作者［6］对国人正常髌骨进行形态学研究，由于髌骨厚度在2 cm左右，前后骨折块分离，无法用拉力螺钉固定。
我们用2枚空心拉力螺钉固定髌骨，加上钢丝经过空心钉环扎，生物力学上是达到坚强内固定的要求，扩大了微创空心钉治疗髌骨骨折的适应证，对于骨质疏松的老年人也适用。berg［7］指出，空心钉加经过空心钉的8号钢丝环扎，同张力带克氏针钢丝的生物力学坚强程度是一样的，对于骨质疏松的老年人也适用。本组有75 岁以上的老年人4 例，骨折愈合良好。carpenter等［8］的实验指出，单独2根空心螺钉的最大载荷是554 n，而空心螺钉加经螺钉8号钢丝环扎的最大载荷是732 n。国内学者［9，10］认为，空心钉张力带较钢丝张力带有较大的力学强度，可以早期活动，有利于髌骨软骨面的模造；拉力钉使骨折端紧密嵌压，为骨折早期愈合创造了条件。从以上这些文献和我们的实践可以看到，空心螺钉加钢丝环扎扩大了治疗髌骨骨折的适应证。在手术取内固定时，因钢丝与拉力钛钉不是同一金属，有轻度的电解反应，但对病人没有影响。我们建议厂商生产钛丝与拉力钛钉配套来解决这个问题。
综上所述，空心螺钉加钢丝环扎治疗髌骨骨折的适应证为：没有股四头肌扩张部损伤的二分髌骨骨折；移位不明显的上、下极骨折；粉碎性骨折，移位不大，容易闭合复位成功，但冠状面无骨折。只有适应证选择正确，才会有好的临床效果。
【参考文献】
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