骨科三角支架的设计及临床应用研究
【关键词】 胫骨骨折；内固定；髓内针；三角支架
【摘要】 目的 介绍一种自行设计的骨科三角支架在胫骨骨折闭合复位交锁髓内钉固定术中的应用。方法 对2003年1月至2005年12月应用骨科三角支架结合交锁髓内钉固定治疗胫骨新鲜骨折140 例进行回顾性分析。手术采用闭合复位，术中使用普通手术床和骨科三角支架，复位满意。结果 140 例中随访126 例，平均手术时间50 min，随访时间10～16个月，平均14个月，骨折全部愈合，1 例延迟愈合，无感染病例，采用johnerwruh法评定疗效，优103 例，良18 例，可5 例，肢体、关节功能恢复优良率96％。结论 术中应用骨科三角支架使胫骨骨折闭合复位交锁髓内钉固定变得简便易行，具有省时省力、骨折复位满意、骨折愈合率高及功能恢复快的特点。
【关键词】 胫骨骨折；内固定；髓内针；三角支架
胫骨骨折是一种常见的骨折，应用交锁髓内钉治疗胫骨骨折得到日益广泛的应用，而闭合复位操作远离骨折端，对骨及软组织干扰小，减少了感染机会，骨折愈合率高，成为胫腓骨骨折的首选治疗方法。我院2003年1月至2005年12月将自行设计的骨科三角支架应用到闭合复位交锁髓内钉固定治疗胫骨骨折术中，使手术变得简便易行，疗效满意，报告如下。WWW.11665.COM
1 临床资料
本组126 例，男76 例，女50 例；年龄25～68 岁，平均38 岁。闭合性骨折86 例，开放性骨折40 例。胫腓骨双骨折116 例，单纯胫骨骨折10 例。骨折类型按ao分类，a型49 例，b型41 例，c型36 例。开放骨折按gustilo分类［1］，ⅰ型32 例，ⅱ型8 例。致伤原因：车祸伤71 例，高处坠落伤35 例，砸压伤及摔伤20 例。手术开始时间为伤后1～18 h，平均4 h，40 例开放骨折均急诊彻底清创一期行闭合复位内固定术；住院时间7～15 d，平均10 d。
2 方 法
2.1 三角架设计 本型器械采用了等腰直角三角形设计(见图1)，三边材料为电工木，中间连接为不锈钢板及可调压紧螺母，材料均耐高温、高压，三边均可灵活拆装，便于高温高压消毒；三角形角度分别为45°、45°、90°；三边电工木等宽为20 cm，厚度1 cm，两直角边长30 cm，可调长度为15 cm，斜边长42 cm，斜边可调长度22 cm，在使用中灵活适应了不同身高患者不同肢体长度的差异。本器械可高温高压消毒后直接置于无菌手术单上使用，亦可不消毒于无菌手术单下使用(见图2)。图1 骨科三角支架外观图
图2 骨科三角支架在术中的应用
2.2 手术方法 术前根据全长x线片及健侧小腿长度选择直径和长度合适的髓内钉。本组病例均使用普通手术床，患肢使用骨科三角支架支撑，手法复位，无须器械牵引。使用胫骨交锁髓内钉直径为8～10 mm，长度为280～360 mm。
开放性骨折gustilloⅰ、ⅱ型首先进行严格的清创术，急诊行交锁髓内钉固定术。患者取仰卧位，术前根据患肢长度调整骨科三角支架高度，使用时顶角置于患肢膝关节窝处(窝下垫软垫预防窝内神经、血管损伤)，使髋关节屈曲70°～80°，膝关节屈曲80°～90°，髓内钉与胫骨髓腔方向一致，故进钉不受髌骨阻挡。该三角架使胫腓骨置于斜边上，这样在胫骨后侧给予支撑固定，防止在复位中断端向后反折，术中仅需纠正重叠及侧方移位即可，仅需一名助手协助既能完成复位和维持复位，节省人力，使复位术变得简便易行。然后作从髌骨下缘至胫骨结节的纵行切口，长约5 cm，正中劈开髌韧带，自动牵开器向两侧牵开髌腱，于胫骨结节髌韧带止点上方平台下1～1.5 cm正中稍偏内处开口器开口，圆头扩髓器插入髓腔，助手复位后保持胫骨对线对位，于三角架上固定好患肢。手动扩髓器经骨折处到达踝上2 cm，逐步扩髓至比选取髓内钉直径大1 mm，置入髓内钉主钉，再用瞄准器在骨折远端安放远侧2枚锁钉，滑锤向近端回敲，使骨折端加压，然后用瞄准器锁定近端锁钉。用c型臂透视主钉、锁钉位置正确，骨折对位对线良好后，冲洗缝合，切口留置引流条。所有患者均采用ⅰ期静力锁定。
2.3 术后治疗 最初几天抬高患肢直到肿胀消退，患者术后立即进行踝膝关节活动。术后4～5 d伤口无异常情况时鼓励患者开始部分负重，负重量为10～15 kg。8～10周内可以达到完全负重。术后骨折断端若有脂肪液化及淤血形成血肿可穿刺抽吸。
3 结 果
本组126 例患者均在手术后每月复查一次，了解临床症状，检查关节活动度，并拍摄x线片，观察和判断愈合情况。126 例得到10～16个月随访，平均随访14个月，骨折全部愈合，无锁钉及髓内钉松动、弯曲、断裂，膝踝关节活动良好。1 例患者术后3个月复查时发现骨折延迟愈合，局麻下行远端锁钉取出，使髓内钉动力化，并增加部分负重，动力化后10个月骨折愈合。采用johnerwruh法评定疗效［2］，优103 例，良18 例，可5 例，优良率96％。骨折平均愈合时间17周。
4 讨 论
4.1 选择适应证 选择髓内钉时应参照健侧胫骨的长度和髓腔直径，挑选合适的长度和尽量大直径的髓内钉，以获得较好的机械稳定性。国内罗先正等［3］认为，胫骨骨折髓内钉固定的适应证为胫骨平台下6 cm至踝关节上5 cm的胫骨骨折。我们采用austofix胫骨平台髓内钉可扩大到包括胫骨平台在内至踝关节上3 cm范围，必要时增加胫骨平台拉力螺钉。对于多段骨折、粉碎骨折等更实用。
4.2 闭合穿钉与三角架应用 胫骨前方位置表浅，全长位于皮下，可触摸胫骨嵴作为复位标志。对绝大多数骨折闭合复位可达到功能复位要求。闭合穿钉减少骨折部位骨膜及软组织的剥离，防止进一步破坏血运，避免骨折部感染，有利于骨折愈合，成为胫腓骨骨折的首选治疗方法。不必要强求解剖复位而切开软组织，加重创伤。但是闭合穿钉技术复杂，需术前行跟骨骨牵引且需配备骨科牵引床等设备，骨科牵引床价格昂贵，临床普及仅限于各大医院，而相对更多基层医院在开展闭合复位髓内钉固定时就有了操作不便、费时费力、达不到预期效果的困扰。应用该支架在普通手术床上便能开展闭合复位交锁髓内钉固定技术。该支架结合现代骨科学所倡导的微创闭合复位内固定的方法，减少了术中c型臂透视时对手术人员及患者的x线辐射，缩短了手术时间，而且在只有两人操作下完成复位、固定，更重要的是此项工具操作简便，价格低廉，体积小，重量轻，从而缩短手术时间，节省人力，减少出血，降低感染，提高骨折愈合率。
4.3 动力型还是静力型固定 多数学者认为稳定性好的骨折可采用动力型固定，反之用静力型固定［4，5］。考虑到患者术后很早开始功能锻炼以及骨折端少量的吸收等原因，有可能使骨折出现旋转不稳或短缩畸形，本组患者均采用ⅰ期静力型固定。粉碎性骨折或有蝶形骨块者应先将骨折断端复位，待安装完远端锁钉后，先用挤压手法或复位巾钳将骨片靠拢，然后用拔除器回敲髓内钉，使骨折端加压，增加骨折断端接触面积，有利于骨折愈合。静力型固定可早期活动膝、踝关节，防止旋转，并能早期部分负重，减少骨折并发症的产生。术后3个月患者骨折处仍有肿胀疼痛、局部压痛、x线显示无明确连续性骨痂通过骨折线时，确定延迟愈合存在，可去除稳定一侧骨折端的锁定镙钉，变为动力型固定。
4.4 扩髓问题 关于这个问题，一直存在争议。扩髓可增加髓内钉的直径，增加髓内钉与髓腔的接触面积，从而增强内固定强度并提高固定的稳定性，此外，扩髓时产生的骨泥流入断端，起植骨作用，有利于骨折愈合［4，6］。但同时也对骨内膜造成进一步损伤，减少骨折端的血供。非扩髓技术对骨内膜的损伤小、操作简单、不易发生感染及脂肪栓塞等［7］，但出现髓内钉直径小、不稳定及术后断钉等风险。我们同意前者的观点，此外，在移位骨折中，骨折端的血供以骨外膜循环为主，髓内钉技术较小或不剥离骨外膜，对骨外膜循环破坏小。再者，在闭合复位过程中，手动扩髓结合手法复位使髓内钉穿过骨折端更为容易。本组患者中开放骨折为gustilo分类ⅰ型和ⅱ型，全部彻底清创后闭合复位、扩髓后植入髓内钉，未出现感染及骨髓炎。
总之，运用骨科三角架支撑患肢行闭合复位交锁髓内钉固定治疗胫骨骨折操作简单，并且缩短了手术时间，手术创伤小，减少了出血，降低了感染，提高了骨折愈合率，值得推广应用。
【参考文献】
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