胫骨平台骨折术后结合cpm功能锻炼的疗效及并发症的防治肖铁生

【关键词】  骨折

    　　胫骨平台骨折是临床常见关节内骨折，该损伤对膝关节的稳定性和整体性都会造成影响。手术治疗能使关节面达到解剖复位并得到坚强内固定，在确切固定的基础上，术后早期使用cpm功能锻炼使手术效果得到很大提高。笔者于2004年1月至2007年8月，对32例胫骨平台骨折患者采取手术治疗，结合术后cpm功能锻炼，效果满意。报告如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料：本组32例，男25例，女7例；年龄18～60岁，平均39岁。致伤原因：交通事故伤22例，坠落伤10例。按schatzker分类，ⅰ型4例，ⅱ型6例，ⅲ型2例，ⅳ型4例，ⅴ型14例，ⅵ型2例。新鲜骨折31例，陈旧性骨折1例。闭合性骨折30例，开放性骨折2例。合并损伤：合并侧副韧带损伤8例，合并交叉韧带损伤1例(ⅵ型骨折)，合并半月板损伤14例。

    1.2　治疗方法：

    1.2.1　手术前的准备：手术前常规拍x线片，包括膝关节正侧位片及双斜位片了解骨折情况。并行螺旋ct三维重建可发现关节面塌陷方向及深度以利选择手术入路及制定手术方案。WWw.11665.COm术前行mri检查可发现有无合并韧带半月板损伤以利早期术中处理，以免术后膝关节不稳及疼痛。

    1.2.2　手术方法：胫骨平台骨折是关节内骨折，关节面复位是手术关键，应用王满宜教授改良膝关节前内侧、前外侧或前正中入路。改良膝关节前内侧切口下部自胫骨结节向下沿胫骨嵴内侧缘延伸，上部自胫骨结节向内上方斜行大约40°做直切口；膝关节前外侧切口自胫骨结节向下沿胫骨嵴外侧缘延伸，上部自胫骨结节向外上方斜行大约40°做直切口。前正中入路自髌骨上方约5cm，沿中线，直到胫骨结节，必要时可沿胫骨嵴侧方向下延伸，将皮肤和皮下组织一起翻起，以免皮瓣坏死。切开关节囊，检查半月板，如无损伤或仅周围分离，则应保留。切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面。针对schatzker ⅱ、ⅲ型骨折，在塌陷的骨块下方的胫骨骨皮质处开窗，探入顶棒并由下往上锤击顶撬，使塌陷的关节面复位；对于schatzkerⅳ、ⅴ、ⅵ型骨折，需翻开骨折的皮质骨块，清理骨折端嵌入的软骨片、皮质骨及凝血块，预测骨缺损的大小和形状，取髂骨或人工骨，根据骨缺损形状修整移植骨块的松质骨部分，以镶嵌形式植入缺损处。然后使胫骨髁骨片与关节面互相吻合，先用细克氏针作临时固定，术中用c形臂x线机观察骨折复位情况。骨折复位满意后，对ⅰ型骨折行松质骨螺钉固定，其余类型骨折行支持钢板加螺栓、螺钉内固定。缝合冠状韧带，修复损伤的半月板和韧带。其中2例因半月板损伤严重，无法修补而切除。

    1.2.3　术后处理：术后置硅胶负压引流管，棉垫加压包扎，配合冰块冷敷，常规抗感染治疗1周。对内固定牢固者，术后2天去除负压引流管后，行cpm膝关节功能锻炼，预防关节粘连，并行股四头肌等长收缩功能锻炼，预防肌萎缩。术后2周拆线，术后4周扶拐下地，患肢不负重，3个月后患肢逐渐负重。

    1.2.4　cpm功能锻炼：术后使用镇痛泵镇痛，术后第2天即可行膝关节cpm功能锻炼。膝关节被动活动度为:一般第1～3天0～30°，第4～8天0～50°，第9～13天0～80°，2周后屈膝达90°。但锻炼应循序渐进，活动度根据患者的耐受程度而定，锻炼后仍需行下肢长腿石膏托固定。

    2　结果

    　　32例随访5～29个月，平均17个月。根据膝关节功能、活动的范围、疼痛程度，行走步态以及膝关节的稳定程度，按erchant评分标准［2］综合评分，结果优21例，良8例，差3例，优良率91.58%。

    3　讨论

    3.1　手术适应证及手术时机的选择：胫骨平台骨折的一般治疗原则为:关节面的无创解剖复位、稳定固定及通过植骨和支撑重建干骺端 ［3］。笔者认为:关节面塌陷>3mm、平台增宽>5mm及明显移位的ⅳ、ⅴ、ⅵ型骨折为手术适应证［1］。有关手术的时机，笔者主张只要患者条件许可，应急诊手术。

    3.2　并发症的防治

    3.2.1　创伤性关节炎：本组创伤性关节炎8例，占9.4%。笔者认为术前正确掌握手术指征，术中尽量使骨折达到良好复位和坚强内固定，注意合并伤处理，术后应注意功能锻炼，可减少创伤性关节炎发生。

    3.2.2　关节僵直：也是胫骨平台骨折术后主要并发症之一。主要因为膝关节外伤后引起的出血、渗血及膝关节长期制动，损伤股前滑动机构，造成股四头肌与股前滑动机构粘连、肌肉萎缩、纤维化。本组5例，其中发生再劈裂骨折1例，胫骨上段粉碎性骨折4例。笔者认为，应注意以下几点：?譹?訛手术应在上止血带的情况下进行，术中除严密止血外，均放置硅胶引流管；?譺?訛术中注意无创性操作，避免损伤股前滑动机构，造成股四头肌与股前滑动机构粘连；?譻?訛膝关节长期制动是导致关节僵直的主要因素。术后正确指导病人进行股四头肌功能恢复，是防止术后膝关节僵直的有效方法［5］。

    3.2.3　膝关节不稳：膝关节韧带损伤后，对胫骨的制导和限制作用消失而发生膝关节不稳。而膝关节不稳常导致韧带继发性松弛。因此，应注意以下几点：?譹?訛术前，术中检查应仔细。由于伤后病人疼痛剧烈不配合检查、合并伤掩盖了韧带损伤、临床医生检查不正确、观察不细致，因而对韧带损伤早期误诊、漏诊率较高。因此，术前必须认真检查，同时术中在麻醉下进一步检查韧带损伤类型和程度。本组3例，均为前交叉韧带损伤漏诊所致，均行二次手术，行前交叉韧带重建而痊愈。?譺?訛术中应注意损伤韧带的修复与重建。笔者认为损伤的韧带能够直接修复的，则直接修复，不能直接修复的，采取髂胫束移位重建断裂的交叉韧带和外侧副韧带。而对内侧副韧带损伤大部分非手术治疗，对撕裂严重，无法直接缝合，则采用半腱肌腱移位重建。因为半腱肌腱移位具有取材方便，且切取后对膝关节肌力影响不大的优点［2］。

    3.3　早期膝关节cpm功能锻炼：术后早期使用关节功能练习器行膝关节被动活动，可以维持和增加关节活动度，改善关节功能，防止粘连和僵硬。对于关节部软骨骨折，特别是粉碎性骨折，能利用关节活动时，关节面间的互相适应力量对骨折块进行二次复位。同时张贵林［6］认为，可以增加软骨的营养代谢能力，刺激多能间质细胞分化成关节软骨，加强关节软骨及其周围组织的愈合，从而缩短了术后康复时间，提高了治疗效果。本组病例由于均采取确切可靠的内固定，术后镇痛泵持续镇痛，保证了患者术后早期无痛膝关节锻炼。膝关节cpm功能锻炼活动［4］，其速度及范围视患者的疼痛及切口等情况进行调整，同时注意加强股四头肌主动功能锻炼。早期非负重性功能锻炼非常重要，禁止过早负重，以免造成关节面的再度塌陷，影响关节功能。本组病例中有3例因术后负重过早，而致关节面的塌陷，影响了关节功能的恢复。胫骨平台骨折经坚强内固定后早期应用cpm功能锻炼仪行膝关节功能锻炼，患肢的致残率明显降低，使骨折与 软骨面在早期活动中修复，功能在骨与软骨的愈合中迅速恢复，防止了膝关节的粘连。但是有些严重粉碎性骨折，解剖复位较难达到或不能可靠固定，术后可发生内固定松动而导致手术失败。本组病例中有2例术后近期发现螺钉松动，内固定失败，术后外固定时间长易产生膝关节僵硬。故在胫骨平台骨折的治疗中，稳定可靠的内固定和早期膝关节cpm功能锻炼是关键，两者均不可偏废，同时锻炼后的适合石膏托外固定也不可忽视。

【参考文献】
  ［1］　dietz fr. long， bruce d. the tibial plateau fracture[j].clin orˉthop，2002，126:221.

［2］　neruioj tc，dietz fr.long term follow up after fractures of the tibial and bibular shaft[j].j bone joint surg（am），2004，39:532.

［3］　卢世璧译.卡纳尔(美)主编.坎贝尔骨科手术学［m］.济南：山东科技出版社，2001，9：2052.

［4］　deynusre tc，gtz fr.long term follow up after fractures of the tibial and bibular shaft[j].j bone joint surg（am），2001，45:345.

［5］　张殿英，姜保国，傅忠国，等.ao技术治疗胫骨平台骨折疗效探讨［j］.中国矫形外科杂志，2001，(8)：253-255.

［6］　张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析［j］.中华骨科杂志，2000，(4)：219-221.