作者：陈世波,倪青,魏子孝,

           高彦彬,李怡,王学美,范春琦,赵进喜,李平林兰

【摘要】  目的 基于个体化诊疗数据采集平台,探讨265例2型糖尿病合并代谢综合征的证候特征、分布及演变趋势。方法 采集来自多中心的临床病例,运用无尺度网络等数据挖掘方法对其进行分层、横断面研究。结果 病程>10年者,其血瘀、气虚、阴虚发生率均较其它组高(p<0.001或0.01),血瘀证的发生率最高,达95.08%,其发生构成比是：血瘀>气虚>阴虚>湿热>热盛>血虚。病程5～10年者证候发生构成比：热盛>气虚>血瘀>阴虚>湿热>血虚。病程<5年者证候发生构成比：热盛>气虚>血瘀>湿热>阴虚。结论 2型糖尿病合并代谢综合征的证候特征随病程的增加而表现为：阴虚热盛、气虚阴虚、气虚血瘀的演变过程。血瘀证贯穿于整个病程始终,兼夹证呈多样性、个体化分布。

【关键词】  2型糖尿病；代谢综合征；个体化诊疗
   
　　abstract：objective to approach characteristic, distribution, mobile tendency of syndrome about 265 cases of type 2 diabetes mellitus affiliated metablic syndrome based on the platform of individual diagnoses and treatments. methods 265 cases gathered from multi-centric clinic were studied through layerage and cross-section by using the method of data mining such as free-scale-networks, and so on. result in the group which course over 10 years, the syndrome incidence of blood stasis, deficiency of vital energy, yang asthenia were higher than other groups. the constituent ratio showed：blood stasis> deficiency of vital energy>yin asthenia>humid heat>excessive heat>hemopenia. in the group which course between 5-10 years, it showed that excessive heat>deficiency of vital energy>yin asthenia>humid heat>hemopenia. in the group which course less than 5 years, excessive heat>deficiency of vital energy>blood stasis>humid heat>yin asthenia. conclusion characteristic of syndrome about type 2 diabetes mellitus affiliated metablic syndrome show that：extreme heat with yin asthenia, deficiency of both vital energy and yin, deficiency of vital energy and blood stasis, syndrome of blood stasis run through the whole course of disease. incorporated syndrome show characteristic of versatility and individualization.
   
　　key words：type 2 diabetes mellitus；metablic syndrome；individual diagnoses and treatments
 
    近年来,合并代谢综合征(ms)的2型糖尿病人群呈逐年增加趋势。wWw.11665.coM最新的一项前瞻性研究显示,中国成年人ms的发病率男性为9.8%,女性为17.8%；超重的发病率男性为26.9%,女性为31.1%[1]。目前,有关2型糖尿病合并ms中医证候研究多局限于理论探讨。有学者认为ms的中医病机包括郁、热、虚、损4个阶段[2]。另有从痰湿、瘀血论治的论述[3-4]。本研究基于个体化诊疗信息数据采集平台,以单证候因素判别为切入点,对2型糖尿病合并ms的中医证候进行分层、横断面研究和探讨。

　　1  临床资料

　　1.1  病例来源
   　　
　　265例2型糖尿病合并ms病例来自北京地区7家医院(中国中医科学院广安门医院、中国中医科学院西苑医院、北京中医药大学东方医院、卫生部北京医院、北京大学第一医院、首都医科大学朝阳医院、北京中医药大学东直门医院)糖尿病住院患者,所有资料均为动态、适时采集,按ms入选标准筛选,共265例。

　　1.2  一般资料
   
　　男性123例,女性142例；年龄最大者88岁,最小者22岁,平均(59.12±14.65)岁。糖尿病病程最长者35年,最短者0.5年,平均(17.16±7.18)年。

　　2  病例选择

　　2.1  诊断标准

　　2.1.1  西医诊断标准 

　　按1999年世界卫生组织推荐的糖尿病诊断标准,并参照国际糖尿病联盟于2005年颁布的ms新定义、中华医学会糖尿病学分会建议的ms诊断标准[5],制定如下诊断标准。中心性肥胖：(中国人)男性≥90 cm,女性≥80 cm；另具备以下3项组成成分中的任2项或全部者：①高血糖,fpg≥6.1 mmol/l及(或)2 hpg≥7.8 mmol/l,及(或)已确诊为2型糖尿病并治疗者；②高血压,sbp/dbp≥140/90 mmhg,及(或)已确认为高血压(既往史)并治疗者；③血脂紊乱：空腹血tg≥1.7 mmol/l,及(或)空腹血hdl-c<0.9 mmol/l(男)或<1.0 mmol/l(女)。

　　2.1.2  中医诊断标准 

　　符合《中医内科学》5版教材(上海科学技术出版社)消渴病诊断定义。

　　2.2  证候判断规则
   
　　参照《中医临床诊疗术语证候部分》部分章节内容[6]及《中国中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)》[7],结合《中药新药临床研究指导原则》[8]、《中医诊断学》以及《中医内科学》教材第5版相关内容(上海科学技术出版社)拟定证候判断规则。

　　2.3  纳入及剔除标准
   
　　符合诊断标准且不符合剔除标准者均纳入本研究。剔除标准：①糖耐量受损(igt)、空腹血糖异常(ifg)；②已诊断为1型糖尿病；③继发性糖尿病；④妊娠糖尿病。

　　3  方法
   
　　证候判别采用计算机自动分析判别；症证关系、药证关系采用基于关联规则的无尺度网络(scale-free networks)分析；构成比分析采用卡方检验。

　　4  结果

　　4.1  病程大于10年的2型糖尿病合并ms主要症状的无尺度网络图结点分析(见图1)
   
　　图1中处于网络中心的症状主要有肢体麻木、口渴多饮、乏力、胸闷、视物模糊、头晕、口干、舌黯红、苔薄等。联系紧密的外围结点症状是肢体发凉、小便频、口渴喜饮等。根据无尺度网络分析,此阶段常见的症状特征是：口干、口渴、多饮、乏力、胸闷、肢体麻木、视物模糊、小便频、舌黯红、苔薄。

 
　　4.2  病程5～10年的2型糖尿病合并ms主要症状的无尺度网络图结点分析(见图2)
   
　　图2中网络中心位置的症状是：视物模糊、口渴多饮、乏力、口干、舌黯红、苔腻。联系紧密的外围结点是肢体发凉、肢体麻木、苔黄、脉弦滑等。根据无尺度网络分析,此阶段常见症状特征是视物模糊、口渴多饮、乏力、口干、舌黯红、苔腻。
 
　　4.3  病程小于5年的2型糖尿病合并ms主要症状的无尺度网络图结点分析(见图3)

    图3中处于中心位置的症状是口干、视物模糊、口渴多饮、乏力、舌黯红、苔黄。联系比较紧密的外围结点是失眠、头晕、肢体麻木、多食、大便干结等。根据无尺度网络分析,此阶段常见症状特征是乏力、口干、视物模糊、口渴多饮、舌黯红、苔黄。
 
　　4.4  基于不同年龄2型糖尿病合并ms患者的证候分布

　　(见表1)表1  265例2型糖尿病合并ms患者不同年龄段的证候分布（略）注：组间χ2(pearson chi-square)检验,与40～59岁组比较,*p<0.05；年龄<40岁组因病例数较少,未纳入比较检验。
   
　　年龄超过60岁的患者其血瘀证的发生率低于年龄在40～59岁之间的患者(p<0.05)；阳虚证在超过60岁以上患者中所占比例较后者高(p<0.05)；寒湿证的发生率前者低于后者(p<0.05)。其余证候组间比较差异无显著性。

　　4.5  不同病程的2型糖尿病合并ms患者证候分布

　　(见表2)表2  265例2型糖尿病合并ms患者不同病程段的证候分布（略）注：与病程5～10年组比较,*p<0.001,**p<0.01。病程<5年组因病例数较多,未纳入比较分析。
   
　　病程>10年者,其气虚、阴虚、血虚、血瘀等的发生率均较其它组高(p<0.001或0.01),尤其是血瘀证的发生率最高,达95.08%,气虚、阴虚次之。病程>10年者,其发生构成比：血瘀>气虚>阴虚>湿热>热盛>血虚；病程5～10年者,热盛>气虚>血瘀>阴虚>湿热>血虚；病程<5年者,热盛>气虚>血瘀>湿热>阴虚。

　　5  讨论
   
　　无尺度网络是一种描述组成复杂系统各元素时间和空间关系的表现方式[9]。满足幂律分布的各种复杂系统均可运用无尺度网络进行分析。对于糖尿病的症状、证候而言,通过数学运算,其符合幂律特征(已另文报道),故认为其分布是非随机的,有规律的。结合网络结点间的连结关系可以得出相对稳定的糖尿病症状群分布特征。结合单证候因素分析发现,阳虚证在高龄组患者中的发生率高于低龄组,与增龄关系密切；其它如气虚、阴虚、热盛、湿热的分布差异不明显,这提示年龄不是影响证候分布的主要因素。结合不同病程的证候分布看,病程与证候分布的关系更为密切,病程<5年组,阴虚、热盛是此阶段的主要证候特点,热盛、湿热证于很多相兼证中涌现。病程5～10年组,气阴两虚是其主要证候特点。病程>10年组,气虚、血瘀是其主要证候特征。血瘀证几乎出现于每一类证候组合中。综合分析可以看出,气虚、阴虚贯穿于糖尿病病程始终,其虚损程度随病程的延长而加重。
   
　　综上,2型糖尿病合并ms的证候特征随病程的增加而表现为：阴虚热盛、气虚阴虚、气虚血瘀的演变过程。病程大于10年组,血瘀证的表现较阴虚、气虚更为突出,这可能与该群体合并有高血压、高血脂等心血管疾病危险因子有关,抑或院前的治疗干预亦是引起阴阳两虚证表现不明显或延迟发生的原因。血瘀证贯穿于整个病程始终,兼夹证呈多样性、个体化分布,为临床诊疗个体化提供了理论依据。

【参考文献】
  　　[1] dongfeng gu,krist reynolds,xigui wu,et al.prevalence of the metabolic syndrome and overweight among adults in china[j]. the lancet chinese edition,2005,3(2)：288.

　　[2] 徐 远.中医治疗代谢综合征的思路与方法[j].中医杂志,2003,44(4)：301－302.

　　[3] 杨辰华.从痰湿论治糖尿病胰岛素抵抗的体会[j].四川中医,2005, 23(1)：11.

　　[4] 胥改珍.从瘀论治代谢综合征[j].中国医药学报,2003,(z1)：118－119.
　　
　　[5] 中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议[j].中华糖尿病杂志,2004,12(3)：158.

　　[6] 国家技术监督局.中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分[s].1997.4.

　　[7] 中国中西医结合学会糖尿病专业委员会.中国中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)[j].中国中西医结合杂志,2005,25(1)：94－95.

　　[8] 郑莜萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[s].北京：中国医药科技出版社,2002.233－237.

　　[9] reka albert,albert-laszlo,barabosi.statistical mechanics of complex networks[j].review of modern physics,2002,74(1)：47－49.