【摘要】 目的 探讨分化型甲状腺癌术式的选择、并发症的发生情况及疗效。方法 回顾性分析确诊并经手术治疗的244例分化型甲状腺癌患者的临床资料，比较初次和再次手术的疗效及并发症情况。结果 244例均得到随访，随访时间1～12年，期间死亡4例。初次和再次手术组5年和10年生存率及两组并发症的发生率比较，差异均无统计学意义(p＞0.05)。结论 对于分化型甲状腺癌，只要术式选择恰当，患者的预后良好，且可降低并发症的发生率；再次手术者仍可有较好的预后。
【关键词】 分化型甲状腺癌； 外科； 手术治疗
对分化型甲状腺癌的治疗，国外主张对所有患者行甲状腺次全或全切除，术后行同位素内放射和甲状腺素抑制治疗。国内有部分学者主张对部分高危的分化型甲状腺癌患者才行甲状腺全切除加术后内放射和甲状腺素治疗；对低危患者行单侧腺叶加峡部切除术，术后长期予甲状腺激素抑制治疗。1995年2月～2008年2月我院收住并手术治疗分化型甲状腺癌患者244例，术前均明确诊断，现将治疗情况报告分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组244例患者中，男60例，女184例，男女之比为1∶3.1；年龄17～70岁，平均34.6岁，其中≤45岁160例，＞45岁84例；乳头状癌204例，滤泡状癌40例；单侧癌172例，双侧癌72例；淋巴结未转移者212例，已转移者32例；肿块直径＜2 cm者213例，≥2 cm者31例。wWW.11665.coM
1.2 术前诊断 244例中经细针穿刺细胞学检查确诊149例；临床诊断甲状腺癌术中病理检查确诊62例；以颈淋巴结肿大就诊活检明确诊断33例。
1.3 治疗方法 ①初次手术：对于低危患者(甲状腺乳头状癌肿块局限在甲状腺一叶内，有包膜，肿块直径＜2 cm，无远处转移，年龄≤45岁)且无淋巴结肿大,行甲状腺叶及峡部切除加中央区淋巴结清扫术(125例)；对结节位于峡部或两叶内均有结节者，行甲状腺近全切或全切除术，同时追加双侧中央区清扫(68例)。对于非低危患者(如滤泡性甲状腺癌，有淋巴结转移者等)行甲状腺近全切或全切除术，同时行颈部淋巴结清扫术(51例)。②再次手术：因复发而再次手术者31例，其中，残叶切除14例；颈部淋巴结清扫术11例；残叶切除加颈部淋巴结清扫术5例；胸骨切除1例。术后患者均行甲状腺激素替代治疗。
1.4 统计学方法 采用spss 13.0软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 手术后的复发率比较 244例在我院行初次手术治疗的分化型甲状腺癌中，复发31例，复发率为12.7%；其中，对侧腺叶复发10例，同侧腺叶复发13例，区域淋巴结复发6例，远处转移2例；死亡3例。31例复发者经二次手术并随访，4例复发，复发率为12.9%，其中，对侧腺叶复发1例，同侧腺叶复发1例，区域淋巴结无复发，远处转移1例，死亡1例。初次和再次手术的复发率比较，差异无统计学意义(p＞0.05)。
2.2 两次手术的疗效比较 244例均得到随访，随访时间1～12年，期间死亡4例，其中死于肺转移2例，乳腺转移2例。两组随访结果，初次手术组5年生存率与10年生存率分别为87.3%、85.9%；再次手术组5年生存率与10年生存率分别为78.2%、76.8%。两组差异均无统计学意义(p＞0.05)。
2.3 两次手术并发症发生率比较 见表1。首次与再次手术并发症发生率差异无统计学意义(p＞0.05)。表1 两组并发症的发生率比较［n(%)］
3 讨论
3.1 分化型甲状腺癌的诊断 分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡状癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤［1］。其中,乳头状癌分化较好,属低度恶性,约占甲状腺癌的70%；滤泡状癌发展较快,常有血管侵犯,属中度恶性,约占甲状腺癌的15%。分化型甲状腺癌总体上预后良好,但由于早期无特异性表现,影像学检查有时又难以确诊,故在临床上误诊误治的情况时有发生。在分化型甲状腺癌的诊断方面，包括病史和体格检查、超声检查、针刺细胞学检查、术中冰冻病理切片检查、核素扫描、ct检查、肿瘤标记物检测等。其中，针刺细胞学检查和术中冰冻病理切片检查作为甲状腺结节的定性诊断，被认为是最精确可靠的检查方法,已被国内外普遍接受。综合使用b超、ct及针刺细胞学检查可提高分化型甲状腺癌的诊断水平。
3.2 分化型甲状腺癌的治疗 分化型甲状腺癌手术治疗的目的是去除原发病灶以及转移的颈部、纵隔淋巴结；最大限度降低并发症的发生率及复发率；对肿瘤进行综合判断以便更好地判断预后；为术后进一步治疗提供必要条件。
分化型甲状腺癌的治疗主要是手术切除原发灶及转移灶，针对甲状腺的手术方式包括：腺叶切除或腺叶加峡部切除术、甲状腺近全切除术和甲状腺全切除术。针对淋巴结转移的手术方式包括：中央区淋巴结清扫术、改良式颈清扫术、传统颈清扫术、扩大颈清扫术等。应注意在切除时不要机械地把肿瘤归属于某叶,要根据病变的具体位置和范围灵活决定切除多少,切缘距肿瘤>2 cm即可。尽量避免将甲状腺全部切除，以免并发术后甲状腺功能低下。如果肿瘤外侵出甲状腺包膜，侵及气管壁或食管肌层时,只要未破坏气管壁和未侵及管腔内,可用电刀将肿瘤从气管前筋膜下剥离,并将受累食管肌层切除，保留食管粘膜,仍可取得满意效果。如侵入邻近器官较严重可行该器官部分或全部切除。
手术治疗对于低危患者：①术前b超或术中探查颈血管旁无肿大淋巴结者,宜行甲状腺叶及峡部切除加中央区淋巴结清扫术；②两叶内均有结节或结节位于峡部者，应行甲状腺近全切或全切除术，同时追加双侧中央区清扫，甲状腺近全切可以尽可能保留甲状旁腺，避免术后发生甲状旁腺功能低下［1，2］。对于高危患者推荐甲状腺近全切或全切除：①术前b超或术中探查颈侧区有淋巴结肿大者,应行功能性或传统颈部淋巴结清扫术；②两侧均有肿大淋巴结者可行一期或二期颈清扫，至少应保留一侧颈内静脉。对于滤泡型甲状腺癌，由于常发生血行转移,应行甲状腺近全切或全切除术，便于日后追加放射性碘治疗。
3.3 复发及再次手术治疗 甲状腺癌复发诊断并不困难,若能早期发现、早期诊断,则对提高疗效和生存率有着重要意义［1，2］。复发的原因：①首次术式选择不当；②肿瘤生物学特性；③内分泌治疗。甲状腺素可抑制脑垂体前叶促甲状腺素（tsh）的分泌,减少对甲状腺组织的刺激,使癌肿处于抑制状态,从而降低复发。本组244例患者中，初次手术后复发31例，均行再次手术治疗，对于残留腺叶复发癌行残叶加峡部切除术即可,伴颈淋巴结转移患者行颈清扫术。对于颈清扫后再次复发者,行区域性淋巴结清扫,同样能达到治疗目的。本组再次手术后的5年、10年生存率及并发症发生率和初次手术比较，差异无统计学意义。
3.4 术后治疗 分化型甲状腺癌手术后应常规服用甲状腺素制剂,其目的一是补充甲状腺切除后的甲状腺素不足,更主要的是抑制tsh,因为分化型甲状腺癌是激素依赖性肿瘤。服用甲状腺素可显著降低复发、转移率,提高远期生存率。实验室检查tsh控制在0.2 mu/l以下为佳［2,3］,依据临床上不出现甲亢症状或出现轻微甲亢症状调整服用剂量。关于服用时间,建议长期或终生服用。分化型甲状腺癌对放、化疗均不甚敏感,术后放疗仅适用于癌组织少量残留者,一般不主张化疗。放射性131i治疗用于高危患者。
总之，对于分化型甲状腺癌，术前早期正确的诊断及术式的选择是影响预后的关键因素。
【参考文献】
1 许家鹏,徐德龙,梁玉龙,等.分化型甲状腺癌 86例手术治疗分析.中国肿瘤临床与康复，2006,13(5)：464.
2 宋霖,高爱兴,郑述建,等.分化型甲状腺癌外科治疗118例分析.福建医药杂志,2007,29(5):9394.
3 李奇志,何家林,胡少南.分化型甲状腺癌再手术治疗.临床肿瘤学杂志,2008,13(1):6768.
