作者：刘秀芳,李凤玉,王炳胜,张海,宁宇,葛艳丽,张建宇

【摘要】  目的 观察益气活血中药对非小细胞肺癌患者放疗前后肺功能的影响,探讨其在放射性肺损伤防治中的作用。方法 126例未手术的ⅲ期非小细胞肺癌患者,治疗组71例,对照组55例,卡氏评分≥80分,均行三维适形放疗,治疗组加服益气活血中药,放疗前及放疗后1、3个月检查肺功能主要参数用力肺活量(fvc)、1秒用力呼气量(fev1)、肺一氧化碳弥散量(clco),同时观察放射性肺炎的发生率及程度。结果 所有患者均完成放疗,剂量为66～70 gy,治疗组放疗后3个月的肺功能与放疗后1个月比较无统计学差异(p>0.05),对照组放疗后3个月肺功能明显低于放疗后1个月(p<0.05)；治疗组与对照组放射性肺炎的发生率分别为15.49%、30.90%,相比具有统计学差异(p<0.05),其中ⅱ＋ⅲ级分别为2.82%、12.72%,相比具有统计学差异(p<0.05)。结论 益气活血中药可明显改善肺癌放疗患者的肺功能,降低放射性肺炎的发生率。

【关键词】  非小细胞肺癌；三维适形放疗；放射性肺损伤；益气活血中药

    放射治疗是非小细胞肺癌的主要治疗手段,而放射性肺损伤是肺癌放疗的主要并发症之一,也是影响放疗治疗剂量的主要因素之一。www.11665.coM因此,减轻和预防放射性肺损伤的发生,对提高患者的生活质量和预后具有重要意义。我们对2003年8月－2007年7月以来非小细胞肺癌放疗患者给予口服益气活血中药,观察肺功能的变化及放射性肺损伤的发生率,探讨益气活血中药在放射性肺损伤防治中的作用。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例资料

    2003年8月－2007年7月在本院接受三维适形放疗的肺癌患者126例,全部病例均经组织学或细胞学确诊为非小细胞肺癌。治疗组71例,其中男性51例,女性20例；年龄50～74岁,中位年龄61岁；卡氏评分≥80分；ⅲa期42例,ⅲb期29例；鳞癌47例,腺癌24例。对照组55例,其中男性36例,女性19例；年龄47～73岁,中位年龄62岁；卡氏评分≥80分；ⅲa期32例,ⅲb期23例；鳞癌33例,腺癌22例。2组病例无统计学差异,全部病例初次接受放疗,未行手术及化疗,均无慢性肺部疾病病史。

　　1.2  放射治疗
   
　　首先让患者躺在真空垫上抽空定型,用体膜固定并做好标记,用64排螺旋ct以5 mm层厚连续扫描全肺,然后将扫描信息传输到三维治疗计划系统上,由2名医生进行靶区及重要器官勾画。影像中所见大体肿瘤体积(gtv)包括原发病灶和纵隔内肿大的淋巴结,计划靶体积(ptv)在gtv基础上周围外扩1.0 cm、上下外扩1.5 cm,然后进行放疗计划设计及其剂量分布的调整,以90%等剂量面覆盖100%ptv体积,用剂量体积直方图(dvh)等剂量曲线控制脊髓、肺、食管等重要组织及器官受照剂量,且肺脏受照剂量及体积20%≤v30≤35%。采用elekta-precise6mv-x线直线加速器,肿瘤剂量为66～70 gy,2.0 gy/次,5次/周。2组患者肺脏受照剂量及体积无统计学差异。

　　1.3  药物治疗
   
　　对照组在放疗同时给予肾上腺皮质激素地塞米松片2.25 mg/次,1次/d；氨溴索60 mg/次,3次/d。治疗组以益气活血中药水煎服,每日1剂。益气活血中药方剂组成：党参25 g,黄芪30 g,茯苓15 g,白术12 g,鸡血藤30 g,丹参30 g,苦参30 g。服用1个月后加用女贞子25 g、沙参20 g、麦冬15 g、百部25 g,黄精30 g、枇杷叶15 g、杏仁10 g、瓜蒌30 g、紫金牛10 g。放疗开始服用至放疗结束后6周。

    2组中出现放射性肺炎者在此基础上加用抗炎、镇咳、激素等治疗。

　　1.4  评价标准及随访

    所有病例均随访到放疗结束后3个月,随访率100%,依据急性放射性肺炎rtog标准分级评价。0级：无变化；ⅰ级为轻度的干咳或用力时呼吸困难；ⅱ级为持续性咳嗽,需要麻醉性镇咳药,轻微用力时呼吸困难；ⅲ级为严重咳嗽,麻醉性镇咳药无效,安静时呼吸困难,临床及影像学检查有急性放射性肺炎的证据,需间断吸氧或激素治疗；ⅳ级为呼吸功能不全,持续吸氧或辅助通气。于放疗前及放疗后1、3个月时检查肺功能,并行胸部ct检查。肺功能主要参数为用力肺活量(fvc)、1秒内用力呼气量(fev1)、肺一氧化碳弥散量(clco)。

　　1.5  统计学方法
   
　　采用spss 13.0统计程序包进行单因素方差分析(f检验和q检验),p<0.05为差异具有统计学意义。

　　2  结果

　　(见表1～表4)表1  2组患者放疗前肺功能比较(略)表2  治疗组放疗前后肺功能变化(略)注：与放疗前比较,**p<0.01；与放疗后1个月比较,#p<0.05,##p<0.01 (下同)表3  对照组放疗前后肺功能变化(略)表4  2组患者放射性肺炎发生率比较(略)

　　3  讨论
   
　　急性放射性肺损伤是肺癌放射治疗最常见的并发症,其常发生于放射治疗开始后3～6周,放射治疗3个月后较少出现。其机理为射线致血管内皮细胞及肺ⅱ型上皮细胞受损,表面活性物质分泌减少,引起肺泡张力变化、肺顺应性降低等,导致肺功能受损。目前,临床上对肺功能检测以肺容量及通气功能指标(fvc、fev1、mvv)测定为主,而对弥散功能指标重视程度不够。弥散功能是肺换气功能的重要组成部分,由于co的弥散速度为o2的20倍,弥散功能受呼吸膜的厚度、弥散面积、膜两侧气体分压差、通气/血流比值等多种因素的影响。clco不仅反映了肺组织的结构改变,而且反映了其功能的改变,如肺泡毛细胞血管面积、肺间质改变等,是反映气体交换和氧运输能力的指标。

    中医认为,放射性肺损伤病机为肺热血瘀、气阴两伤,治疗宜益气活血养阴。本方中党参、茯苓、黄芪益气,具有抗氧化及清除自由基功效,抑制成纤维细胞的增殖；沙参、麦冬、百部、女贞子养阴润肺、止咳,可增强肺ⅱ型上皮细胞表面活性物质分泌,同时具有免疫调节作用；鸡血藤、丹参活血化瘀,保护血管内皮细胞,改善血液循环,缓解血管痉挛,抑制血小板聚集,从而使受损肺细胞修复,起到抑制胶原纤维合成及抗纤维化作用。
   
　　放射治疗是ⅲ期非小细胞肺癌的主要治疗手段。一些研究表明,随着肿瘤放射剂量的提高,肿瘤局部控制率也得到提高。但提高放射剂量的同时放射性肺损伤的发生几率也随之升高。为防止肺损伤发展至不可逆的阶段,放射性肺损伤预防治疗越来越引起重视。三维适形放疗计划系统的使用,为人们提供了dvh等大量参数,其中,v20、v30、mld(最大肺剂量)等参数能更好地预测放射性肺炎的发生几率。国内外学者研究认为,放射性肺损伤的阈值多为20～30 gy,当v30>35时,46%的患者发生了放射性肺炎,v30在5%～35%之间放射性肺炎的发生率为20%,v30在20%～30%的放射性肺炎发生率为26%[1-2]。本研究v30在20%～35%之间,治疗组放射性肺炎的发生率为15.49%,对照组为30.90%,对照组与国内外报道相近,治疗组发生率有所下降,尤其是2、3级放射性肺损伤的发生率下降明显,统计学差异显著。更重要的是,很多研究证实了放射性肺炎与肺功能的变化有关。笔者研究显示,疗后1个月fvc、fev1较前明显改善,这可能是因为肿瘤的退缩改善了通气功能,使肺体积增加。但由于并没有增加灌注和有效的肺泡表面面积,所以,即使改善了通气功能也不能增加气体交换,而导致clco下降,这与katrien等[3]的研究结果相似。对照组放疗后3个月时的肺功能比放疗后1个月明显下降,因为放射线对肺组织损伤是一个渐变的过程。治疗组放疗后3个月clco基本接近放疗后1个月水平,显示益气活血中药有改善肺功能的作用。

    本研究初步证实益气活血中药在防治放射性肺损伤、改善肺功能方面的疗效,尤其是对改善肺弥散功能,预防ⅱ、ⅲ级放射性肺炎的发生。对放射性肺损伤的长期影响尚需更多病例、更长时间的随访分析,其机理有待于进一步深入研究。

【参考文献】
  [1] graham mv. predicting radiation response[j]. int j radiat oncol biolphys,1997,39：561－562.

　　[2] graham mv, purdy ja, emami b, et al. clinical dose-volume historgram analysis for non-small cell lung cancer[j]. int j radiat oncol biolphys,1999,45：323－329.

　　[3] katrien dj, yvette s, liesbeth jb, et al. pulmonary function following high-dose radiotherapy of non-small-cell lung cancer[j]. int j radiat oncol biol phys,2003,55：1331－1340.