【摘要】  目的 探讨中医辨证为肝郁气滞型与肝郁脾虚型抑郁症患者在hamd抑郁量表结构因素方面的差异。方法 对91例经中医辨证属于肝郁气滞、肝郁脾虚型的抑郁症患者进行hamd量表评分,并对两证型患者的hamd量表7个症状因子结构因素进行统计分析。结果 肝郁气滞与肝郁脾虚两证型患者的hamd抑郁量表7个症状因子构成因素存在显著差异(p<0.01),有统计学意义。肝郁气滞型患者在认知障碍、病情日夜变化症状因子上载荷较大,而肝郁脾虚型患者在迟滞症状、体重减轻因子上载荷突出。结论 抑郁症患者虽然hamd量表得分相同,但是其症状构成差异较大,更适合个体化的治疗。

【关键词】  抑郁症;hamd抑郁量表;肝郁气滞;肝郁脾虚;结构因素

　analysis on hamilton depression scale structural factor of depression patients with liver qi stagnation syndrome and liver stangation and spleen defieiency syndrome li yue-hua, xiang tian-yuan, zhang lan-feng, et al (xiyuan hospital, china academy of chinese medical sciences, beijing 100091, china)

　　abstract：objective to discuss the different factorial structure of hamd scale between the patients of liver qi stagnation syndrome and liver stagnation and spleen deficiency syndrome. methods factorial structure of hamd scale of 91 depression patients of liver qi stagnation syndrome and liver depression and spleen deficiency syndrome were statistically analyzed. result there was difference between the two types of patients in factorial structure of hamd scale (p<0.01). the patients of liver qi stagnation syndrome had high loading in symptom factors of cognitive impairment and changes in condition, while the patients of liver stagnation and spleen deficiency syndrome in block symptoms and weight loss. conclusion depression patients with different syndromes have significant differences in factorical structure, though they may have the same hamd scores, so individualized treatment is more suitable.

　　key words：depression;hamilton depression scale;liver qi stagnation;liver stangation and spleen defieiency;structural factor

　　抑郁症(major depression,md)以心境低落、情绪抑郁、愉快感丧失、兴趣减少为核心症状,并伴有睡眠障碍、精神运动迟滞等诸多躯体症状,其因高患病率、高复发率、高致残率和高自杀率已经成为危害人类健康的主要疾病之一[1]。WwW.11665.CoMhamd抑郁量表(hamilton depression scale,hds)是目前用于抑郁症诊断和病情的评定工具,国际国内普遍使用[2]。按照症状因子,可以归纳为焦虑/躯体化、体重、认知障碍、日夜变化、迟滞症状、睡眠障碍、绝望感7个主要因子[3]。本研究通过对属于肝郁气滞型和肝郁脾虚型两种不同中医证型的抑郁症患者hamd抑郁量表7个症状因子结构的分析,探索两种不同中医证型的抑郁症患者hamd抑郁量表7个因子结构组成的差异。抑郁症患者按照中医常见的证型可分为肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、心脾两虚、心肾不交型。因肝郁气滞与肝郁脾虚型患者共有肝郁症状,在临床症状表现上差异不十分明显,因此,对这两个证型进行比较最有说服力。我们选择国际公认的hamd抑郁评定量表,对病情轻重程度相同的抑郁症患者,经中医辨证分为肝郁气滞型、肝郁脾虚型者,对其hamd抑郁量表构成因子进行统计分析,旨在为中医辨证个体化治疗的科学性、实效性提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　所选患者均为就诊于本院门诊的抑郁症患者,共91例,其中女性67例(73.63%),男性24例(26.37%)。中医辨证分为肝郁气滞组43例、肝郁脾虚组48例。

　　1.2 诊断标准

　　1.2.1 西医诊断标准 参考2001年中华医学会精神科学会《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版(ccmd-3)[4]作为诊断标准。抑郁自评量表(sds)、hamd抑郁量表的24项作为评定工具,总分≥20分入选[5]。症状标准：以心境低落为主,并至少有下列4项(症状)：①兴趣丧失,无愉快感;②精力减退或疲乏感;③精神运动性迟滞或激越;④自我评价过低、自责或有内疚感;⑤联想困难或自觉思考能力下降;⑥反复出现想死念头或自杀、自伤行为;⑦睡眠障碍,如失眠、早醒或睡眠过多;⑧食欲降低或体重明显减轻;⑨性欲减退。病程标准：符合症状标准并至少已持续2周。

　　1.2.2 中医诊断标准 参考中国中西医结合学会精神病专业委员会1991年昆明会议制定的“躁郁证的中西医结合辨证分型标准”及国家“十五”科技攻关项目“抑郁症中医证治规律研究”[6]建立的诊断标准,结合临床经验诊断。①肝郁气滞证：情绪抑郁,悲观厌世,表情沮丧,烦躁,善叹息,胸胁乳房胀满,脉弦。情绪抑郁必备,且其他项中具有3项者。②肝郁脾虚证：情绪抑郁,悲观厌世,表情沮丧,纳呆,倦怠乏力,形体消瘦,面色萎黄,便溏,脉弦细。情绪抑郁必备,且其他项中具有4项者。

　　1.3 纳入标准

　　年龄在18～80岁,性别不限;符合西医的诊断标准及中医辨证分型标准;签署知情同意书。

　　1.4 排除标准

　　排除器质性精神障碍,或精神活动物质和非依赖性物质所致抑郁症;排除严重脑血管及脑部严重器质性疾患;排除合并有严重肝、肾疾患(失代偿期)者。排除严重心脏疾患,包括急性心肌梗死、心功能不全(心功能不得低于ⅱ级)、不稳定性心绞痛、风湿性心脏病患者。

　　1.5 测量工具

　　选用中文版hamd 24项版本作为评定工具,该量表含有24个项目。①焦虑/躯体化：由精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、疑病、自知力5项组成;②体重：即体重减轻1项;③认知障碍：由自罪感、自杀、激越、人格解体和现实解体、偏执症状、强迫症状6项组成;④日夜变化：仅日夜变化1项;⑤迟滞症状：由抑郁情绪、工作和兴趣、阻滞、性症状4项组成;⑥睡眠障碍：由入睡困难、睡眠不深、早醒3项组成;⑦绝望感：由能力减退感、绝望感、自卑感3项组成。由受过hamd标准化评定培训的主治医师进行评定。

　　1.6 统计学方法

　　对所有数据进行编码,采用spss13.0软件输入电脑,建立原始数据库。选用因子分析(fa)、正交旋转方法进行探索性因素分析。计量资料用x±s表示,采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 两证型抑郁症患者hamd抑郁量表7个症状因子积分比较(见表1)表1 两证型抑郁症患者hamd抑郁量表7个症状因子积分比较注：与肝郁脾虚证比较,*p<0.05,**p<0.01

　　从表1可以看出,在认知障碍、日夜变化因子方面上,肝郁气滞组积分值高于肝郁脾虚组(p<0.05)。在体重变化、迟滞症状两个因子方面,肝郁脾虚组积分值明显高于肝郁气滞组(p<0.01)。说明肝郁气滞型与肝郁脾虚型抑郁症在抑郁量表症状结构方面各有不同,虽然hamd抑郁量表得分总分相近,组间比较差异无统计学意义(p>0.05),但是在症状因子构成上是有显著差异的。

　　2.2 两证型抑郁症患者hamd抑郁量表7个症状因子的因子分析

　　通过对两证型患者的hamd抑郁量表的7个症状因子分析、正交旋转法,采用spss13.0系统的factor过程,得到相关矩阵的特征值即公因子,提取前3个公因子特征值：factor1、factor2、factor3,其累积贡献率为70%以上,进行正交旋转后,得到两证型的7个症状因子的载荷阵,如表2所示。表2 hamd抑郁量表的7个症候因子在两证型抑郁症患者的载荷阵由表2可以看出,肝郁气滞型factor1在抑郁量表hamd症状因子x1～x7的3个指标中均有较大载荷,具体表现在对x1即焦虑/躯体化因子上载荷0.799;对x3即认知障碍因子方面载荷更重(0.821),在对x7即绝望感因子上载荷0.589,因此,我们将factor1称为综合因子。factor2在睡眠障碍上载荷较大(0.838),因此,我们可以将factor2称为睡眠因子。factor3在病情日夜变化上载荷较大(0.922),因此,可以将factor3称为病情变化因子。因此,我们得出结论：抑郁症中医辨证属肝郁气滞型患者,其hamd抑郁量表的症状因子集中在焦虑/躯体化因子、认知障碍因子、睡眠障碍因子、日夜变化因子上。

　　同时可以看出,肝郁脾虚型患者hamd量表因子载荷中factor1在多个指标中也有较大因子载荷,x1焦虑/躯体化因子载荷0.822;x5迟滞症状因子载荷0.849;x7即绝望感因子载荷为0.774,因此,我们将factor1称为综合因子。factor2在x2体重变化因子上载荷较大(0.827),称为体重因子;factor3在睡眠因子上载荷较大(0.923),称为睡眠因子。因此,我们得出结论：抑郁症中医辨证属肝郁脾虚型患者,其hamd抑郁量表症状因子多集中在焦虑/躯体化因子、迟滞症状因子、体重变化因子、睡眠障碍因子。

　　从抑郁症中医肝郁气滞和肝郁脾虚两证型患者症状因子的多因素分析,我们可以看出两证型结构的异同点：相同点为两证型中均由焦虑/躯体化因子、睡眠障碍因子及绝望因子等症状群组成;不同点为肝郁气滞型还突出表现在有认知障碍因子上,肝郁脾虚还突出表现在体重变化因子和迟滞因子上。基于以上研究结果,我们可以将肝郁症的具体表现与hamd抑郁量表的焦虑/躯体化因子相对应,而气滞证则可以与认知障碍因子和日夜变化因子相对应,脾虚证则可以与迟滞症状因子和体重变化因子相对应。以上研究结论为抑郁症的中医辨证和西医辨病,病证结合搭建起相互沟通的桥梁,使我们从中西医不同角度更深入全面地认识抑郁症。

　　2.3 两证型抑郁症患者hamd抑郁量表总分比较(见表3)表3 两证型抑郁症患者年龄、hamd抑郁量表总分比较由表3可以看出,在性别比例上男24例,女67例,男女比例为1∶2.8,符合抑郁症患病率女性高于男性的观点[7];年龄分布上,2组差异无统计学意义(p>0.05);hamd量表总分方面,2组差异也无统计学意义(p>0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 抑郁症的诊断问题

　　抑郁症的高发病率已超过心脑血管疾病和肿瘤,跃居发达国家的第一位。因其症状表现的多样化、复杂化、躯体化、无客观化,给抑郁症的诊断带来一定的困扰。目前,抑郁症诊断主要靠量表诊断和医生的经验,无客观的指征,医者和患者的主观意识较强;加上有许多患者由于对本病存有认识上的偏见,主动回避或否认某些症状,更给本病的正确诊断带来困难。加之大量患者辗转于各综合医院内科门诊之间而未就诊于专门医院或专科诊室,造成对抑郁症病情的延误。中医对情志病的认识经长久的经验积累,形成了自身完整的理论体系,从诊断到治疗均有自身的特色和优势。中医辨证治疗抑郁症临床疗效好,不但可以改善抑郁症的共有症状,而且可以改善由个体差异而产生的特殊症状。根据中医辨病辨证的特点,中医诊病更注重个体的直接感受,个体化自我感受性诊断强,中医的整体观辨证论治针对性强。对目前诊断技术条件下无法诊断的疾病,中医有其自身诊断方法,并对疾病的发展演变过程有自身完整理论。对处于抑郁状态,现代医学尚不能诊断为抑郁症者,传统中医有自己完整的理法方药,将其控制在早期阶段。

　　3.2 中医不同证型在hamd量表7个因子中载荷不同

　　我们对肝郁气滞和肝郁脾虚两证型抑郁量表的7个因子进行因子分析,采用正交旋转方法进行探索性因素分析,计算出两证型的7个因子分别在3个公因子上的载荷。可以得到两证型的相同之处为：在两者的factor1即焦虑/躯体化、绝望感因子和睡眠障碍因子所占的负荷均较大,表明精神性焦虑、躯体性焦虑、疑病、能力减退感、自卑感、绝望感以及睡眠障碍等症状在两证型患者中,均有同样程度的体现,这是肝郁气滞和肝郁脾虚型抑郁症患者的共同之处。不同之处在于：肝郁气滞型患者factor1中所占载荷最大的为认知障碍因子和日夜变化因子;肝郁脾虚型确为迟滞症状因子和体重变化因子。研究表明,虽然在hamd量表总分上两者没有明显差异(p>0.05),但是在hamd抑郁量表症状因子结构上是不同的,即患者表现的症状各有不同,也就是说在抑郁症病情相同的情况下,其证候实质内容是不同的。上述的研究为中医辨证分型治疗抑郁症提供了较为合理的理论依据。

　　3.3 抑郁症的个体差异

　　本研究表明,肝郁气滞和肝郁脾虚型抑郁症患者在hamd总分方面分别为30.21±10.09和31.35±9.51,两者差异无统计学意义(p>0.05),说明病情相当。但两证型在hamd抑郁量表症状因子组成方面存在着明显的不同(p<0.01)。

　　肝郁气滞型患者在认知障碍、病情日夜变化方面症状较为明显,这与肝郁气滞型患者情绪急躁易怒、烦躁不安、善太息、胸胁胀满疼痛、容易激越、多疑妄想、坐卧不安的中医症状是一致的。这一类症状产生主要由情志不舒、气机郁滞所致。肝郁气滞的病机在于肝脏疏泄不利,故胸胁胀满窜痛。肝郁气滞型患者病情晨重夕轻,一方面与西医学抑郁症发病晨重夜轻的发病规律较为一致,另一方面可能由于肝郁气滞证型患者气机阻滞不通、郁久化火,而耗伤心阴,导致心阴不足,血不养心,神无所主,导致失眠多梦、早醒、烦躁不安,因此,晨起病情较重,经过一日的活动,气机稍得顺畅,病情较晨起减轻[8]。而肝郁脾虚型患者则在迟滞症状、体重变化方面症状较为突出,该证型患者主要表现为丧失工作和兴趣、思维迟滞、注意力不能集中、动作减缓、性欲减退、体重下降,这与其中医肝郁脾虚证型的倦怠乏力、形体消瘦、懒言、纳差、便溏是一致的。其病理机制为肝气郁滞,肝郁克脾,脾气受伤,不能运化输布水谷精微于全身,则出现周身乏力、食少纳差、腹胀、便溏、体重下降、胸胁胀满等中医肝郁脾虚症状一致。

　　通过研究我们认为,抑郁症患者存在着个体差异,患者体质不同,病因不同,病程不同,病理机制也不同。在抑郁症疾病的发生发展过程中,不同时期患者的表现和病机完全不同,甚至同一患者在不同的患病时期会有不同的证候表现,病程有长短,病情有轻重,病证有虚实,受累的脏腑也各有所异,因此,个体化辨证论治就显得非常重要。

【参考文献】
  　[1] nair a, vaidya va. cyclic amp response element binding protein and brain-derived neurotrophic factor：molecules that modulate our mood·[j]. j biosci,2006,31(3)：423-434.

　　[2] 张作记.行为医学量表手册[j].中国行为医学科学,2001,(特刊)：131-132.

　　[3] rozenberg s, vandromme j, kroll m, et al. compliance to hormone replacement therapy[j]. int j fertil 1996,41(suppl 1)：352-361.

　　[4] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍技术与诊断标准[m].第3版.济南：山东科技出版社,2001.87.

　　[5] 张明园.精神科评定量表手册[m].长沙：湖南科技出版社,1993.4-9.

　　[6] 唐启盛.抑郁症[m].北京：中国中医药出版社,2006.2.

　　[7] 李跃华,张兰凤.抑郁症研究现状及未来研究目标探讨[j].中国中医药信息杂志,2006,13(10)：1-3.

　　[8] 吴敦序.中医基础理论[m].上海：上海科学技术出版社,1994.9.