【摘要】 目的 探讨肺泡蛋白沉着症患者行全肺灌洗术的护理技术。方法 对2例pap患者行3次全肺灌洗术的护理进行总结。结果 2例患者均无出现并发症，疗效满意。结论 术前护理，术中的密切观察、配合，术后积极预防并发症，保证了全肺灌洗术的顺利进行。
【关键词】 肺泡蛋白沉着症 全肺灌洗术 护理
肺泡蛋白沉着症（pulmonary alveolar proteinosis, pap)是一种原因未明的少见疾病，特点是肺泡内有过碘酸雪夫染色阳性、不可溶性富磷脂蛋白沉积，从而影响肺的通气和换气功能障碍。主要临床表现为气短、咳嗽和咳痰[1]。有rosen于1958年首次报道。全肺灌洗治疗是迄今为止被证明最有效的治疗方法，通过灌洗将沉积在肺泡表面的蛋白物质清除，从而改善肺通气和换气功能。本科于2009年12月至2011年1月收治pap患者2例。行3次全肺灌洗治疗，经过治疗及护理，2患者均康复出院。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 患者1，女性，68岁，为“反复活动后气促7个月，加重1周”入院，曾于外院治疗，效果欠佳而到我院就诊；入院时动脉血气分析：酸碱度（ph）：7.43，二氧化碳分压（pco2）45mmhg，氧分压（po2）：65mmhg。wWW.11665.COM患者2，女性，28岁，为“反复活动后气促6个月，加重3天”入院，曾于外院治疗，效果欠佳而到我院就诊；入院时动脉血气分析：ph：7.39，pco2：39mmhg，po2：60mmhg；纤维支气管镜检查及活检均诊断为肺泡蛋白沉着症。
1.2 治疗方法 全肺灌洗是迄今为止被证明的行之有效的治疗方法。2患者治疗上均予全麻下行全肺灌洗术，患者1因年龄较大，耐受能力较差，行2次单侧全肺灌洗术，双肺交替进行，2次间隔1星期；患者2较年轻，耐受性较好，予1次全肺灌洗术。2位患者均于手术室，在静脉全麻下，插入双腔支气管导管，经纤维支气管镜定位，证实2肺分隔完好后，双腔予100%氧通气20min后，一侧肺进行单肺通气，观察生命体征平稳，特别是spo2在98%以上，进行另一侧肺大容量肺泡灌洗。
1.3 结果 患者1，2次灌洗液总量为36000ml，回收35600ml；患者2，灌洗液总量为38000ml，回收37500ml；2位患者灌洗前后平静状态在不吸氧情况下动脉血气分析结果均有明显变化，结果如下表一及表二：
表一：患者1入院时及出院前（即第二次灌洗后）的血气分析结果比较：
表二：患者2入院时及出院前的血气分析结果比较：
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：2位患者在灌洗前均填写了汉密尔顿焦虑量表，患者1在第一次灌洗前的得分为32分，在第二次灌洗前的得分是11分；患者2在灌洗前的得分是26分，这说明两位患者在第一次灌洗前均有焦虑症状，这可能与患者不了解操作过程及担心麻醉意外及术后出现并发症有关，故术前应耐心的倾听患者述说心理感受并解释患者的疑惑，告知患者灌洗术的过程。同时做好其家属的心理护理，全肺灌洗术时间较长，要做思想准备。
2.1.2 常规准备：术前嘱患者禁食、禁水12 h，监测肺功能、血气分析、血常规及出、凝血常规等结果。准备充足的灭菌0.9%氯化钠40000ml及灭菌y型管，备好合适的双腔气管插管，确保恒温箱功能良好，备好呼吸机及吸痰物品。
2.2 术中护理
2.2.1病情观察：生命体征变化，特别是spo2变化，尽量把spo2维持在90%以上,根据血氧情况随时调整灌洗间隔时间，当spo2<90%时，应延长灌洗的间隔时间并加大呼吸机氧浓度，待spo2升至90%以上再行下一次灌洗。患者1在第一次灌洗过程中出现了一次spo2下降至77%，后加快灌洗液的吸出，并给予灌洗肺通气，停止灌洗50min后spo2升至95%，予继续灌洗。后延长了灌洗间隔时间，则未出现上述情况。患者2在整个灌洗过程中spo2均波动在90%～98%之间。
2.2.2出入液量：准确记录出入液量，保持每次出入液量差<200 ml，总出入液量差<800 ml，当灌洗出入液量差>800 ml时，应立即停止灌洗，检查有无液体流入另一侧肺，如无，可调节负压吸引，快速吸出肺内液体，但负压应≤100mmhg，因负压过大时会导致支气管陷闭和损伤，并影响回收量；或通过拍背、改变体位等物理方法，或在回收半量灌洗液时行灌洗肺通气多次（每次通气量500 ml），通过气流冲涮作用以及使闭陷的肺泡开放而促进沉积蛋白洗出。2位患者每次出入液量差<200 ml，患者1总出入液量为400ml，患者2总出入液量为500ml，均<800 ml。
2.2.3灌入速度：灌入过快可导致气压伤及其他并发症，如胸膜积液、液气胸、肺气肿及低体温；灌入过慢则起不到灌洗的目的，灌注速度以300 ml～400ml/min为宜；
2.2.4确保灌注的生理盐水温度在36～37°之间。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察，主要是预防肺水肿、控制感染及肺泡萎缩[2] ，由于pap患者抵抗力差，肺灌洗术后易发生肺水肿及肺部感染，故应保持室内空气清新，定时通风，每天病室行紫外线照射30min，减少探视人员，如其亲朋好友有呼吸道感染者，应劝导其勿来探病，或做好隔离；指导患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，鼓励其将呼吸道分泌物咳出，行扩胸运动，定时翻身拍背，以促进肺灌洗残留液排出，同时还可避免肺泡粘连和肺泡萎陷。两位患者行肺泡灌洗当天晚上均转入icu监护，第二天才转出普通病房，2位患者行肺泡灌洗后均未发生并发症，患者1行第二次灌洗后第五天出院，患者2灌洗后第三天出院。
2.3.2 出院指导：影响肺泡蛋白沉着症预后的重要因素是肺部继发感染，患者出院后应着重预防感染，注意防寒保暖，避免到人流多的公共场所，保持室内空气清新，定时通风；劝导患者戒烟戒酒，特别注意避免吸入二手烟；规律、均衡饮食，忌食辛辣煎炸等刺激性食物，保证每天7～8小时的睡眠时间，避免熬夜，积极参与力所能及的体育锻炼，以增强体质。有研究显示多数患者经全肺灌洗治疗后，疗效可维持0.5～1a以上；部分患者因病情反复需重复灌洗，再次灌洗仍然有效[3]。告知患者如出现胸闷，气促不断加重等情况应及时就医，最好能够遵医嘱定期复查胸片，及时或及早发现病情变化，及时处理，避免病情加重。
参 考 文 献
[1]陈文彬等主编，呼吸病学，北京：人民卫生出版社，2002：1106.
[2]梁雁，全肺灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症的观察护理，右江医学，2008，36（6），776～777.
[3]paschen c, reiter k, stemze f, etal. therapeutic lung lavages in children and adults [j], respir res, 2005,6; 138-140.
