作者：李绪雄 韩永耀 龙晓宇

    呃逆，俗称打嗝，现代医学称之为膈肌痉挛，是由于膈神经、迷走神经受刺激导致膈肌、肋间肌的不自主地同步剧烈收缩，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促响亮的特别声音。其神经反射中枢在延髓，传导经路为胃肠黏膜，刺激兴奋主要通过迷走神经传到延髓呼吸中枢。一方面兴奋沿网状脊髓束而最后传至膈神经，使膈神经产生强烈节律性收缩，同时呼吸暂停；另一方面兴奋自迷走神经运动纤维传至咽喉肌肉，产生喉头痉挛。呃逆频繁或持续24h以上，称为难治性呃逆或顽固性呃逆(intractable hiccup，ih)。脑外伤后并发顽固性呃逆其原因较复杂，既可是原发性或继发性脑干特别是延髓损害引起，亦可是其他原因如电解质紊乱、胃肠功能紊乱、精神因素等。在病初就出现者，常见于延髓受累，髓质中枢呃逆反射弧抑制功能丧失所引起，是神经外科临床中常见的一种严重并发症，久不愈者常可出现吸入性肺炎，反流性食管炎，急性胃粘膜撕裂等并发症。使病情更加复杂，重者危及生命。治疗方法较多，但疗效不一，下面仅对近年来脑外伤后并发顽固性呃逆的常用治疗方法作一综述。www.11665.CoM
    1、单纯药物治疗
    1.中枢兴奋药 ⑴ 利他林10-20mg肌注。机制可能是通过内脏神经的调节作用，抑或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。⑵ 尼可刹米0.375mg肌注。尼可刹米可加快加深呼吸，调节呼吸肌，缓解膈肌痉挛，从而达到治疗呃逆的效果［1］。
    2.抗精神病药 ⑴ 氯丙嗪20-50mg，每日3次，口服。其机制可能是由于氯丙嗪具有阻断网状结构上行激活系统的作用，使功能紊乱，兴奋性增高的膈神经得到一致和调整。⑵阿普唑仑片0.4mg，每天3次，3天为1个疗程。机制可能是：一方面通过减弱脑干网状结构对脊髓中突触前抑制，达到抑制多突触反射目的，从而呈现出中枢性肌肉松弛作用，进而缓减平滑肌、膈肌痉挛，使呃逆停止。另一方面，通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢作用［2］。
    3.抗抑郁药  多虑平25-50mg，每日3次，口服。机制可能是通过其中及周围抗胆碱作用，另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆。
    4.麻醉剂  ⑴ 利多卡因可通过调整植物神经功能反馈性影响中枢神经，使膈神经由兴奋状态转为抑制状态，解除隔肌痉挛，终止呃逆发作。用法：利多卡因50～100mg肌肉注射或200mg加入至5%葡萄糖液500ml中静脉注射［3］。⑵ 磷酸可待因30mg口服。可能是抑制中枢神经减弱膈神经的过度反应，同时直接抑制、松弛膈神经。
    5.钙离子拮抗剂 ⑴ 心痛定10-20mg，每日3次，舌下含服或吞服。⑵ 盐酸氟桂利嗪10mg，每日2-3次，口服。嗪氟桂利嗪为非选择性钙通道阻滞药，能抑制肌细胞外钙离子内流，降低细胞内钙离子浓度，使肌细胞兴奋—收缩脱耦联，从而使膈肌舒张，呃逆停止［4］。
    6.抗胆碱药 新斯的明为胆碱酯酶的抑制剂，通过抑制胆碱酯酶，使体内的乙酰胆碱增多，引起胆碱能神经兴奋，氯丙嗪能抑制呕吐中枢，具有镇吐作用，二者双重作用，使胃肠道蠕动增加，减少胃肠胀气，抑制膈肌激惹，从而使呃逆终止。方法：取新斯的明注射液1mg，氯丙嗪注射液25mg加入0.9%氯化钠注射液50ml，采用每次30～40ml鼻饲或口服，每次4～6h重复1次［5］。
    7.抗癫痫药 ⑴ 丙戊酸钠0.2g，每日3-4次口服。⑵ 苯妥英钠0.1g，每日3次口服。
    8.止吐药 ⑴ 恩丹西酮是一种高选择性5th3受体拮抗剂，其作用机制为抑制中枢神经与周围神经的5th3的释放，使原本兴奋的膈肌达到抑制状态，解除膈肌痉挛。用法：8mg口服，每日2次［6］。⑵ 胃复安10-20mg，每日2次肌注。
   9.镇咳药 可待因30mg，每日3次，口服，可能是抑制中枢，减轻膈神经的过度反应，同时对痉挛的膈肌可能有直接的抑制和松弛作用。
    10.组胺h2受体拮抗剂 西米替丁0.4mg+5%葡萄糖液250ml静脉滴注。可能是通过阻断中枢性围场h2受体，降低迷走神经张力。使膈神经的兴奋性降低而终止或减弱膈肌痉挛［7］。
    2、中西医结合治疗
    1、穴位注射：治疗方法  患者取舒适仰卧位，用5 ml无菌注射器抽取胃复安10 mg及维生素b1100 mg，常规消毒皮肤后，快速刺入足三里穴2～3 cm，回抽无血即可注射，每侧足三里穴各1.5 ml，1次/8 h注射［8］。

   2、神经阻滞疗法：膈神经阻滞加口服巴氯芬对中枢性和反射性呃逆有较良好的治疗效果。因为膈神经阻滞阻断了呃逆的反射弧，而巴氯芬一方面对神经传导有抑制作用,从而缓解平滑肌、膈肌痉挛使呃逆停止；另一方面它可能通过对中枢的镇静作用达到抑制呃逆中枢而制止呃逆发作。用法:每次10ｍｇ,每日2次,口服;最大剂量为15ｍｇ,每日3次［9］。
    3、传统针灸：常选中脘、胃俞、足三里、内关七穴，以足阳明经为主。虚者补之，实者泻之，寒证留针可灸，热证疾出不灸。临床多加用电针，在患者有“得气”感应后，选择感觉阈和痛阈之间的电流强度，以低频冲电流通过毫针刺激以上腧穴。每次留针约20～30min，每日1次。中脘、胃腧属俞募配穴，加上阳明胃经合穴足三里，可奏降胃气之功。内关为手厥阴之络穴，又为阴维交会穴，手厥阴经脉下膈络，历络三焦，故有宣通上中下三焦气机的作用。诸穴相合，膈间气机疏通，胃气得降而呃逆自止［10］。
    顽固性呃逆多为病势转向危重的一种表现。因此，本病的发生常预示着病情深重，需抓住时机及时、准确施治，以期疾病早期治愈。顽固性呃逆的治疗方法虽然很多,但治疗效果不一,患病个体差异较大,一些疗法尚待进一步验证。因此,我们在治疗本病时,应注意以下几点：1.积极治疗原发病,寻找致病原因。2.针对不同个体,选择适宜的治疗方法。3.强调中西医结合治疗,多种疗法结合治疗，优势互补,迅速有效地制止呃逆发作。   
参 考 文 献 
[1]李晓燕,尼可刹米治疗顽固性呃逆.中国药业，1998,7:65.
[2]刘志新,阿普唑仑治疗呃逆的方法.中国药业,2004,12(1):7.
[3]付强,利多卡因治疗呃逆的临床观察,临床荟萃,1994,9(2):69.
[4]郝春杰,呃逆的治疗.中国新药与临床杂志,1999,4:18.
[5]廉晓宇,新斯的明、氯丙嗪鼻饲或口服治疗顽固性呃逆80例临床分析.黑龙江医药科学,1999年第22卷第2期.
[6]许坤镇,恩丹西酮治疗顽固性呃逆23例疗效分析[j].实用乡村医生杂志,2001,8(4):26.
[7]扬宝峰,药理学，第6版.人民卫生出版社，2003，340.
[8]李玉梅,胃复安联合维生素b1行足三里穴注射对中枢性顽固性呃逆的临床治疗效果观察.中国中医药杂志,2007年10月第5卷第10期.
[9]杨媛媛，膈神经阻滞配合屏气法治疗顽固性呃逆的护理[b].华夏医学，2007,3（20）：609—610.
[10]梁福斌,顽固性呃逆的中西医结合治疗体会.中华现代中西医杂志,2003年12月第1卷第12期.