许文娟 朱良伟 黄雪红 李秋景
【关键词】 益骨散;慢性肾功能不全;失代偿期;肾性骨病
由慢性肾衰竭(chronic renal failure，crf)导致的肾性骨病(renal bone disease，rbd)是crf的重要并发症之一。近年来，随着各种肾替代疗法的广泛应用，肾衰竭患者存活率和生活质量明显改善，致使肾性骨病的发病率明显升高(尿毒症期患者100%有rbd存在)，而治疗意识和治疗效果却非常不尽如人意，严重影响了患者的生活质量。多年来的临床实践证明，中医药对肾性骨病的治疗及改善病情进展方面有着较好的疗效。本研究选择本院门诊、住院患者及于本血透室行长期维持性血液透析患者共40例采取中西医结合治疗，并对治疗前后患者骨密度测定，现分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究选择本院门诊、住院患者及于本血透室行长期维持性血液透析患者共40例，病人有慢性肾衰竭病史，且已进入衰竭期，内生肌酐清除率≤25%，血清肌酐≥451μmol/l左右;病人伴有骨痛、肌肉无力、骨折或骨畸形、转移性钙化等。采用随机对照方法，将其随机分为两组，对照组(单纯西药治疗)及治疗组(西药配合中药治疗)各20例，各组一般情况比较差异无显著性(p>0.05)，具有可比性。
1.2方法
按照交叉设计原则，将符合入选标准的病例随机分为,对照组(单纯西药治疗)及治疗组(西药配合中药治疗)各20例，2个月为1个疗程。wWw.11665.cOm对照组为单纯西医治疗，给予高钙低磷饮食，每日摄入元素钙600～ 1200 mg，磷低于600 mg，ca×p<55mg2/dl2,每日口服1,25(oh)2d3,0.25μg/d ，碳酸钙3g/d;治疗组同时服用益骨散(杜仲、补骨脂、续断、当归、酒大黄、牛膝、菟丝子、丹参等，具有补肾壮骨活血之功效)。在治疗前和治疗后分别采用法国dms公司生产的challenger双能x线骨密度仪(dexa)，每天开机后用厂家提供的模块进行仪器校验，并由专人负责测量。测量对象取仰卧位屈膝，双小腿下搁一块方形塑料块，拉直椎体弯曲度测定l2～l4(第2～4腰椎)骨密度。
1.3统计学方法
测定数据以均数±标准差(x±s)表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验，治疗前后组内比较采用配对t检验，计数资料的比较用卡方检验。相关变量的相关性用等级相关spearman法(统计学处理采用spss13.0软件)。
2结果
与治疗前相比，两组治疗后骨密度均有明显增加(p<0.01)，治疗组增加更明显，与对照组比较差异具有显著性(p<0.05)，见表1。 表1 治疗前后骨密度(bmd)变化的比较
3讨论
西医认为肾脏是参与机体骨代谢的重要器官之一。肾衰竭时，肾内活性的1，25(oh) 生成障碍，使肠道钙吸收减少，而且酸中毒使钙从肾脏排泄增加，使血钙及总体钙趋于减少;而尿磷排出也减少，出现高磷血症，血磷升高，血钙水平就会随之下降。钙、磷的这种变化导致继发性甲状旁腺素(pth)分泌亢进，引起骨质疏松、肾性骨病[1,2 ]。随着血液净化技术的发展，crf患者生存期逐渐延长，肾性骨病发病率越来越高，是目前影响维持透析患者生存质量的突出问题，能否早期诊断肾性骨病并给予积极有效的治疗是防治的关键[3]。目前西医主要是对症处理，如给予高钙低磷饮食等，治疗效果不甚理想。
中医虽然没有肾性骨病的记载，但对肾与骨的关系却早有认识。《素问·阴阳应象大论篇》有“肾生骨髓”;《素问·六节脏象论篇》说肾“其充在骨”;《素问·四时刺逆从论篇》说“肾主身之骨髓”。认为骨由肾所主，肾精充沛，骨得所养，其生长发育和功能才能正常。所以，肾性骨营养不良也主要与中医的肾相关，其病因病机和辨证论治都应以肾为主。
益骨散正是从整体观念出发，辨证与辨病相结合，以求综合调节机体机能研制而成。通过补肾健脾、益精填髓、活血化瘀达到促进患者机体的动态平衡，纠正患者骨代谢异常的问题，恢复患者的健康。其方药组成为：杜仲、补骨脂、续断、当归、酒大黄、牛膝、菟丝子、丹参等，治以益肾活血之法。
方中杜仲具有补肝肾、强筋骨、安胎、健身、减肥、延缓衰老等功效，对高血压、动脉硬化、阳痿、尿频、肾虚腰痛、筋骨无力、胎动不安、妊娠漏血有较好的疗效。能显著改善人体免疫系统的免疫力，防御疾病，抵抗病原体的侵入，同时能够预防人体肌肉和骨骼老化，预防骨质疏松等功效。
补骨脂性味辛，苦，温，归肾、脾经。具有温肾助阳、纳气、止泻的功效[4]。补骨脂抗骨质疏松的作用与其具有增加成骨细胞的数量和促进成骨细胞的增殖能力有关。补骨脂提取物能促进骨再生和重建。临床应用[5]及现代药理研究结果都表明补骨脂确有强筋骨,防治骨质疏松的作用。杨荣平[6]等采用体外成骨细胞试验法,将补骨脂的系统溶剂提取物作用于新生大鼠颅骨成骨细胞,通过检测成骨细胞的增殖率及碱性磷酸酶(alp)的含量,筛选出补骨脂乙酸乙酯提取物和乙醇提取物均能促进大鼠颅骨成骨细胞alp活性及其增殖。miura报道[7] ,用补骨脂种子提取物饲喂佝偻大鼠模型,对于骨折、骨质疏松和相关病症具有治疗作用。体外实验发现, 100μmol/ml的补骨脂异黄酮和10μmol/ml的补骨脂二氢黄酮就可以促进成骨细胞的增殖,抑制骨的吸收[8] 。
当归味甘平，性温。功能补血和血，调经止痛、润肠通便。有研究发现[9]，从当归中分离到的黄当归醇具有抑制no生成的作用，黄酮类化合物也可以通过抗氧自由基，保护缺血再灌注损伤。
酒大黄具有抑菌、解热、消炎、止血作用。对人血清抗原抗体反应阻断作用，对应激性出血的预防作用等均较强。
牛膝具有活血祛瘀、补肝肾、强筋骨、利尿通淋、引血下行功效，临床用于瘀血阻滞的月经不调、痛经、闭经、产后瘀阻腹痛、跌打损伤及腰膝酸痛、下肢无力、尿血、小便不利、尿道涩痛等症[4]。其中牛膝总皂苷能明显减轻肢体肿胀等急性炎性反应，能降低肉芽肿质量，改善血液流变性各项指标，显示明显的抗炎镇痛及活血作用[10] 。
菟丝子，《神农本草经》认为“味甘平。主续绝伤，补不足，益气力，肥健人”。其具有免疫调节，壮阳，抗衰老等功效。
丹参，味苦，性微寒，归心、肝经，具有祛瘀止痛，活血通经，清心除烦等功效。《日华子本草》谓：“其养神定志，通利关脉，治冷热劳，骨节疼痛，四肢下逐，排脓止痛。”临床研究也证实，丹参含有多种化学成分并具有广泛的生物活性，其传统药理以扩血管，活血化瘀，改善微循环为主。现代药理研究表明，丹参尚具有抗肿瘤，抗菌消炎，抗雄性激素，抑制皮脂腺增生，抗肝硬化，抗纤维化，促进组织修复和再生等多种药理活性。
本方在整体观念，辨证论治的理论基础指导下拟定，在治则治法中，根据虚实兼杂的病因病机和临床表现，采用扶正祛邪并用，标本兼顾之治则。经本科多年临床研究认为：虽慢性肾功能不全失代偿期患者存在的骨代谢异常是以肾精亏虚为病理基础，但在本病的发生发展过程中脏腑功能虚弱，命门火衰，中阳被遏，导致痰、饮、湿、瘀血等相杂为病，因此本病仍以虚实夹杂为主，多见于脾肾两虚，兼夹血瘀。治疗中单纯应用补肾或健脾或利湿或活血化瘀之法不能收到满意的疗效，应从整体论治补肾健脾、益肾填精、活血化瘀之法并用，扶正祛邪、虚实兼顾，以达标本同治之目的。
经过多年临床实践及课题研究，益骨散能明显提高患者血清钙、增加骨密度从而有效防治肾性骨病。因此，对益骨散的进一步研究，对于寻找临床疗效好、经济廉价、副作用少、应用广泛的中药制剂具有重要的意义。
【参考文献】
1刘丽，叶夏云，姜宁西，等.骨密度测定与肾性骨病关系的临床观察.河北医科大学学报，2000，21(3)：161-162.
2sharon m，moea，tb.driiekeb.management of secondary hyperparathyroidism.the importance and the challenge of controlling parathyroid hormone levels without elevating calcium，phos-phorus，and calcium phosphorus product american.journal of nephrology，2003，23：369-379.
3郭庆开，孙国强，张世斌，等.应用双能x线骨密度仪对辽宁地区正常人群骨密度的流行病学调查.中国骨质疏松杂志，2002，8(2)：107-109.
4国家药典委员会.中国药典(第一部).北京：化学工业出版社，2005：129;46.
5王全权,陈海林,宗芳,等. 补骨脂复方制剂干预绝经后骨质疏松症的作用. 中国临床康复, 2006，35 (10) ∶145-148.
6杨荣平,寿清耀,涂永勤,等.补骨脂提取物对体外培养新生大鼠颅骨成骨细胞的影响. 中国新药与临床药理, 2007，18(1) ∶32-34.
7张军,马锡金摘译. 补骨脂种子提取物的粗组分对骨钙化的影响(英). 国外医学·中医中药分册, 1997，19 (4):55.
8dawei wang, famei li, zhiming jiang. osteob lastic proliferation stimulating activity of psoralea corylifolia extracts and two of its flavono id s.plantamed , 2001， 67∶748-749.
9种兆忠，冯亦璞.丁基苯酞对大鼠皮层神经元损伤后谷氨酸和5-羟色胺释放的影响.中国药学杂志，1999，34(9)：589-591.
10高昌琨，高建，马如龙，等.牛膝总皂苷抗炎、镇痛和活血作用研究.安徽医药，2003，7(4)：248.
