【关键词】  空洞为主的肺结核  诊断  治疗 
        结核空洞多半在浸润性肺结核的基础上形成，亦可为干酪性肺炎遗留的后果。在机体免疫力减低超敏反应增高时，干酪坏死物质可能由于酶的作用而溶解、液化，成为肺部的结核性脓肿，脓液经支气管排出，遗留在肺内的空腔即为结核性空洞。空洞壁为半坏死性结核性肉芽组织，其表面为干酪层，含大量结核菌。 
        一、病因与空洞类型 
        根据洞壁的厚薄与病理变化，空洞分为以下几种类型。 
        (一)干酪厚壁空洞 
        由大块干酪病变溶解或结核球的部分溶解而形成，其洞壁即为干酪病变未溶解部分。x线片表现为浓密的阴影中出现透线，多居于中央部位。洞壁较厚，在3mm以上，是不可逆的，难以愈合。 
        (二)薄壁空洞 
        一般圆形或卵圆形，洞壁较薄，在3mm以下，是可逆的，由少量坏死组织与少量纤维组织构成。WWw.11665.comx线片表现边缘清晰的透线区；周围可有小斑片状阴影。 
        (三)张力性空洞 
        是薄壁空洞由于引流支气管内有不完全阻塞，发生活辦作用。吸入空气较易，呼出较难，造成空洞内张力状态，使空洞膨胀。x线片表现为圆形透线区，可见洞内有液平，系分泌物堵塞所致。堵塞多由引流支气管内膜结核性肉芽组织增生引起，空洞大小常变化不定。 
        (四)厚壁空洞 
        亦称纤维空洞，洞壁厚度在3mm以上，其中层与外层以及洞壁周围均为纤维组织代替，病变为不可逆性。x线片显示为边缘不很规则的圆形透线区，周围伴有较为广泛的纤维索条状阴影，往往与邻近的胸膜粘连、收缩，可使同侧肺门上提，肺纹理呈垂柳状。 
        (五)蠹蚀样空洞 
        这类空洞是大块干酪样病变中多发性不规则的小空洞。x线片显示虫蚀样的小透线区，为不可逆性。 
        (六)开放愈合性空洞 
        由于长期应用抗结核药物，结核菌被完全消灭，洞壁实际上已完全净化，故亦称净化空洞，可视为痊愈。从x线片形态上看空洞尚未闭合，但从细菌学观点看已经痊愈了。引流支气管的上皮朝胞长入空洞内，使洞壁覆盖一层内膜，洁净而有光泽，痰菌持续阴性。 
        二、临床表现 
        (一)症状 
        1.发热  常有长期不规则发热，亦可因继发感染而引起高热。热型不一，一般为弛张热型，下午温度较高，夜间出汗热退。 
        2.咳嗽  为常见症状，清晨时咳嗽较剧，随着病变的进展，如合并支气管扩张、胸膜粘连、肥厚、膈肌运动减弱，痰量增多而不易咳出。有继发感染时，痰液稠厚，呈黏液脓性。 
        3.咯血  为早期常见症状，血量多少不定，与病变部位有关。病灶靠近血管者咯血发生的机会增多。病灶炎症使毛细血管壁通透性增高，可引起痰中带血；小血管损伤可引起中等量咯血；空洞壁的rasmusen动脉瘤破裂可引起致命性大咯血或窒息致死。采用化疗以后，这样严重的肺结核病例已减少。 
        4.胸痛  肺内病变蔓延至壁胸膜时，则有限局性胸痛，可因深呼吸、咳嗽或身体活动而加剧。 
        5.气急  在慢性纤维空洞病例，因慢性经过，病程较长，患者多有比较广泛的纤维性病变并伴发肺气肿与支气管扩张，甚至纵隔移位，故气急症状较为普遍。有的在轻微活动后气急，有的在安静状态下亦呈现气急。 
        此外，尚有食欲不振、失眠、盗汗、消瘦等症状。 
        (二)体征 
        轻症者无异常体征。如病变范围较广，靠近胸壁，叩诊可呈浊音；听诊在空洞部位可听到支气管肺泡音与细湿啰音。 
        三、诊断与鉴别诊断 
        根据病史、临床表现，结合x线检查肺部病灶内有透线区，痰查结核菌阳性，可以确诊。需与以下疾病鉴别： 

       (一)肺脓肿 
        发病急、有高热、寒战、咳嗽、咳出大量脓臭痰。血白细胞增高，x线检查肺脓肿空洞的周围炎症较多，空洞内有液平，位于肺下叶者居多，痰内有化脓菌与厌氧菌，但结核菌阴性。 
        (二)支气管囊肿 
        平时多无症状，继发感染可有发热、咳痰、咯血等症状。x线检查呈边缘清楚的圆形透线区，周围无炎症。可单发或多发，有大有小，继发感染后囊内有液平面。亦可形成张力性气囊肿，体积大者压迫肺与纵隔，产生呼吸困难和紫绀。 
        (三)肺大疱 
        由于细小支气管的活辦性阻塞，可引起肺大疱。可融合增大，亦可破裂并发气胸。x线片示单个或多个圆形透线区，壁菲薄。大疱体积过大者可压迫周围肺组织产生咳嗽与呼吸困难症状。 
        (四)癌性空洞 
        肺癌尤其是鳞癌与腺癌易引起癌性空洞。其特征为空洞位置偏心，洞壁较厚，内面凸凹不齐，有时有结节伸向空洞。应反复查痰找癌细胞，必要时应行纤维支气管镜取活组织检查或作经皮穿刺肺活检确诊。 
        四、治疗 
        初治空洞型结核病人可采用2 s(e)hez/4hr方案。如6个月疗程结束时痰菌仍未阴转者，继续期可延长2个月。如属复治，应做痰结核菌培养与药敏试验，选择仍属敏感的一线及二线抗结核药治疗。  
参 考 文 献 
[1]利福平与立复欣治疗肺结核150例临床疗效观察. 中华现代内科学杂志》> 2010年1月7卷1期. 
[2]张智勇，金周德.耐多药肺结核治疗的探讨.吉林医学，2007，28(15)：1711-1713. 
[3]张墩熔.菌阴肺结核的诊断.菌阴肺结核的诊断与治疗，2004，41-42. 
[4]杨佳欣,向阳,杨秀玉,崇庆国,宋鸿钊.恶性滋养细胞肿瘤肺转移合并肺结核的诊断及治疗. 中国首席医学网. 
[5]吴祖凤,余启梅.糖尿病合并肺结核40例临床分析. 河北中西医结合杂志,2000年01期.