作者：李晓非 董文科 顾广中 王骞 李奕

    【关键词】  口腔念珠菌病  诊断  治疗
    念珠菌病是由念珠菌属一条件致病性真菌中主要一属，主要是念珠菌引起的皮肤、黏膜和内脏的急性、亚急性和慢性炎症，可为原发性但大部分为继发性感染，是目前发病率最高的深部真菌病之一。口腔念珠菌病是念珠菌属感染引起的口腔黏膜急性、亚急性及慢性疾病。近年来，随着免疫抑制剂、皮质激素、广谱抗生素、抗肿瘤药物的广泛大量应用，放射治疗、器官移植、导管插管技术的广泛进行，特别是艾滋病的发病率不断上升，造成机体及口腔内菌群失调、免疫功能降低，口腔念珠菌病的发病率大幅上升。据不完全统计，近30年患病率增加了3～5倍，现在，口腔念珠菌病已成为口腔黏膜病临床最常见疾病之一。
    一、诊断
    由于口腔念珠菌病的临床表现多数为非特异性的，且健康人有带菌状态。Www.11665.com因此，诊断与鉴别诊断根据临床表现、微生物学检查、免疫学和生化检查，部分通过组织病理学检查，综合分析十分重要。
    1.病损区及义齿组织面涂片检查
    (1)直接镜检：直接刮取病损区或义齿组织面组织，进行涂片，加10%koh并轻微加热涂片溶解角质后，光镜下直接寻找菌丝和孢子。如阳性，说明念珠菌处于致病状态，有诊断价值。该方法简便、快速，临床常用，但存在一定假阳性及假阴性结果。如临床表现不典型，最好加做念珠菌定量培养进行综合诊断。
    (2)染色观察：必要时可将涂片加温固定做革兰或pas染色，检查有无念珠菌菌丝及孢子。
    2.念珠菌培养  临床取材培养念珠菌方法多样，但取材应尽快接种，最好定量。常用培养方法有：①唾液培养：收集患者非刺激性混合唾液1～2 m1，接种到sabouraud琼脂培养基上。分离培养，如为阳性，进一步做厚膜孢子或芽管实验，确认是否为白念珠菌，或进一步用生化方法鉴定。尚可计数定量培养。可通过定量来判断感染及疗效。该方法简便，较敏感。但口干者不适用此法。②含漱培养：患者含漱10 ml灭菌磷酸盐缓冲液1分钟后收集含漱液，接种培养或离心浓缩10倍后接种培养。该法最敏感，且对口干者适用。③棉拭子培养：为最常用的培养方法，最适用于病损局部的检查。但该法阳性率低，且仅为半定量，较难判断是否感染及疗效。④其他培养：印摸培养法，可直观了解念珠菌在口腔的分布，但欠敏感。印迹培养法适用于检查带菌。此两种方法多用于科学研究。
    3.抗念珠菌抗体的检查  检测患者血清及唾液中抗念珠菌荧光抗体，如血清抗念珠菌 igg抗体滴度2>1：16，唾液抗念珠菌抗体滴度>1：1，可作为口腔念珠菌病的辅助诊断依据。
    4.组织病理学检查  对慢性增殖型念珠菌病应做活检，同时用pas染色检查有无菌丝，而且应观察上皮有无异常增生。用苏木精一伊红染色标本，可显示念珠菌侵入组织并引起上皮增生为主的一系列病理学改变，上皮不全角化及上皮浅层微脓肿形成，上皮增生或出现异常增生，较少有上皮萎缩。基底膜可见以淋巴细胞及浆细胞为主的炎症细胞，固有层炎性细胞浸润。念珠菌性肉芽肿有时可见结缔组织增生。用pas染色标本则可看到数量较多的粉红色短线状菌丝位于上皮浅层，菌丝的长轴与上皮垂直。
    二、治疗
    (一)各型口腔念珠菌病的一般治疗原则
    明确诊断，早期治疗。严格掌握抗真菌药物适应证，合理治疗，控制真菌，改善口腔环境使之不利于念珠菌生长。强调整体观念，去除易感因素，注意支持疗法，如补充营养、提高机体免疫功能，积极治疗原发病等。
    (二)临床常用抗真菌药物
    1.多烯类抗真菌药物该类药通过与真菌细胞膜的固醇类结合，将真菌细胞膜破坏而杀灭真菌，其抗真菌谱广。目前临床常用的有以下几种。
    (1)制霉菌素：最早使用，为价廉、安全有效的药物。
    (2)两性霉素b：无味、较稳定、抗真菌作用强，为治疗系统性真菌感染的有效杀真菌药物。
    (3)两性霉素b脂质体：具有提高两性霉素b的疗效，降低其耐药性及减少毒素，尤其是肾毒素，为一种相当安全有效的杀真菌药物制剂。
    2.咪唑类抗真菌药物该类药为抑菌药物.其作用机制为影响念珠菌细胞麦角固醇的合成。目前临床常用的有以下几种。

  (1)克霉唑：为早期应用的合成抗真菌药，目前用于口腔念珠菌病治疗仅局部外用。
    (2)咪康唑：主要作为口腔念珠菌的局部外用治疗。
    (3)酮康唑：该药自20世纪80年代应用以来，是第一种口服能达到治疗浓度的眯唑类药物。但其随应用时间延长及剂量加大，出现较严重的肝毒性使其应用受到限制。
    (4)氟康唑：为20世纪80年代后期合成的新药，其半衰期长，组织浓度高，口服吸收好，对哺乳类细胞毒性低，有抑制念珠菌对黏膜上皮亲和力的作用。
     抗真菌药物应用到无临床表现后，仍需继续用药1～2周，停药1周后复查涂片及培养，两者均为阴性后方可最终停药。复发的原因多为易感因素的存在、不良义齿未处理及未坚持用药等。
    (三)临床常用辅助抗真菌治疗
    1.2%～4%碳酸氢钠液含漱或擦洗口腔保持口腔碱性环境是防治各型口腔念珠菌病的重要环节，因念珠菌在碱性环境下不易生长。可每2～4小时/次含漱。
    2.0.05%～0.12%氯己定液含漱  氯己定具有抗革兰阴性菌、抗真菌作用，可用于念珠菌病的辅助治疗，也可作为义齿消毒液。但氯己定可使义齿着色。在碱性条件下，氯己定作用会减弱，因此，氯己定和碳酸氢钠溶液之间的应用至少应间隔1小时以上。
    (四)去除可能的易感因素
    修改或重做不良义齿。嘱患者晚上摘下并清洁义齿，如原发病允许，停用或少用抗生素及激素。对婴儿注意哺乳卫生，消毒奶瓶。检查患有全身系统性及免疫功能异常、营养缺乏等全身性疾病，及时诊治。
    (五)各型口腔念珠菌病的治疗方案
   1.假膜型、红斑型  以局部治疗为主。可选用制霉菌素局部应用，2%～4%碳酸氢钠含漱，并停用可疑抗菌药物。
    2.增殖型局部及全身治疗。选用各种抗真菌药物，必要时做药敏实验选择药物。疗程长，可达数月。治疗期间严格观察病损变化，如疗效不明显或耐受性差、发生不良反应等，应考虑手术、激光或冷冻治疗。
    3.慢性红斑型  以局部用药为主。可选用制霉菌素、咪康唑局部应用。注意义齿卫生，义齿浸泡于抗真菌溶液内，如2%～4%碳酸氢钠液或0.12%氯己定溶液中。
    4.念珠菌性口角炎以局部用药为主，如咪康唑、制霉菌素。 
参 考 文 献
[1]周曾同,沈雪敏,口腔黏膜病临床治疗ⅴ.口腔念珠菌病诊断与治疗进展中华医学会 中华口腔医学杂志.2006年 第12期.
[2]杨学英,口腔白色念珠菌病98例临床分析期刊.中国现代医生.2007年第23期.
[3]梁德荣,口腔念珠菌病的诊治进展.会议 抗真菌药物与真菌感染诊治研究学术会议抗真菌药物与真菌感染诊治研究学术会议论文集 2003年.