【关键词】带粗隆柄人工关节 不稳定 股骨粗隆骨折
随着社会老龄化，高龄股骨粗隆间骨折有增多趋势。我科自2007年7月—2009年9月，采用带大粗隆柄人工假体置换手术治疗高龄股骨粗隆间不稳定性骨折患者 26例，取得了满意的近期疗效 ，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组26例患者，男性15例，女性11例，年龄72～95岁，平均78岁。均为生活、行走跌倒。左侧17例，右侧9例。有2例是2周以上的陈旧性骨折，其余24例均为新鲜骨折，年龄62～90岁，平均75.1岁。15例合并内科疾病及其他疾患，其中合并一种者6例，两种者4例，三种及三种以上者5例。常见的内科疾病有：高血压、心功能不全、动脉硬化、高脂血症、糖尿病等。骨折按evans分类，ⅲ度15例、ⅳ度11例。全部选用台湾联合公司带大粗隆柄的人工关节组件(gtf)，材质为钴铬钼合金，有120、160及204mm三种长度，股骨小头及髋臼杯部分可与联髋其他产品互相配合，具有多样化的选择。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备 首先全面检查，然后积极纠正内科疾病；最后认真评估，决定是否手术、手术方法以及手术时机。www.11665.Com
1.2.2麻醉方法 全部采用腰硬联合加基础麻醉。
1.2.3 手术方法 侧卧位，患侧在上。选择患髋后外侧切口，沿臀大肌纤维钝性分开，常规切断外旋肌附着点，切开后关节囊，试行复位小粗隆后在小粗隆上1～1.5cm行股骨截骨，取除股骨头和小碎骨片后，扩髓完毕后用标准骨水泥技术(髓腔冲洗、拭干远端栓子、骨水泥搅拌、骨水泥枪)填充。待骨水泥变硬后，假体复位，行大粗隆骨折块复位，缝合附着其上的臀中肌于外旋肌群，活动关节，冲洗切口，置胶管引流，逐层缝合切口。
1.2.4术后护理 术后患肢不制动，鼓励主动活动。术后24~48 h拔除引流管，术后即开始进行股四头肌肌力练习和膝、踝关节屈伸练习，并开始使用下肢静脉泵防止深静脉血栓形成，注意调节水电解质平衡和预防感染。次日行cpm功能锻炼，1周后在助步器保护下下地锻炼，6周后根据恢复情况增加负重，骨质疏松及合并症的治疗贯穿整个治疗全过程。
2 结果
术后按髋关节活动度、疼痛程度及生活自理情况等指标作疗效评定，患髋功能按harris评分标准评定，即：疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，满分100分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。本组病例随访3～12个月，无死亡病例，未发现髋关节脱位、松动及感染，无褥疮、泌尿系统及肺部感染等并发症，80％的患者髋关节功能接近或恢复到受伤前水平。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年病人的常见病，治疗分保守治疗和手术治疗。资料表明保守治疗的死亡率远高于手术治疗的患者[1]。同时不稳定骨折容易造成骨折移位，骨折畸形愈合的发生率较高。及早离床活动是预防各种内科并发症的关键，治疗应以促进功能恢复、减少并发症为目的[2]。
由于高龄患者多伴有不同程度骨质疏松症，容易造成严重粉碎性骨折，按 evans分类法，临床上以iii～v型骨折及逆粗隆部不稳定型骨折居多。对有骨质疏松症的患者，其股骨头颈部及粗隆部骨质稀疏，骨小梁减少，骨皮质变薄，术后早期负重甚至侧卧，可引起内固定螺钉切割股骨头颈，破坏骨结构，降低螺钉抓持力，不能发挥加压和固定作用，导致内固定松动等并发症。我们采用台湾联合公司特制的带大粗隆柄的gtf假体，允许关节置换后即刻负重，早期离床行走。使患者能够早期下地活动，从而减少肺炎、褥疮等并发症，本组病例均能达到早期下地活动的目的。
人工关节置换的适应证，即：①高龄患者。②不稳定型骨折，ⅲ度以上。③伴有严重骨质疏松症，预计内固定难以有效的。④伤前可正常或扶拐行走。⑤全身情况稳定，能耐受手术的。
手术中的注意事项：①人工股骨头置换时，术中应保留股骨距，要尽可能保留小转子。②注意保护大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维，以便将大粗隆解剖复位，并作为测量肢体长度和安装假体的一个重要标志。③术中确定插入人工股骨头的前倾角应以股骨髁作为参照标志，当髋、膝关节屈曲90°时，所插入的人工股骨头在股骨髁的平面前倾约15°。④缩短手术时间，术前应制订周密的手术方案，对术中可能出现各种问题做好充分准备。
关节置换术具有明显的优势，人工股骨头置换，其近期并发症明显少于内固定术，但人工关节置换不能取代内固定。因为人工股骨头置换术的病例一旦发生力学失败或感染，则补救极为困难。而且，高龄患者术后远期人工关节缺乏可靠的稳定性，且因患者高龄，后期的假体翻修的危险性及困难度大大增加。因此人工关节置虽然近期效果满意，但晚期并发症及长期结果有待进一步随访观察。
参 考 文 献
[1]卢世壁．坎贝尔骨科手术学[m]．第9版．济南：山东科学技术出版社，2001：2—134．
[2]游伟，姜文学．加压螺钉治疗老年股骨转子间骨折的临床与x线分析[j]．中国矫形外科杂志，1999，6(6)：407-409.
