作者：吴东明,李戈,冯本华,周辉
【摘要】 【目的】观察通用型组合式外固定器治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。【方法】将117例股骨粗隆间骨折患者随机分为2组,治疗组56例,采用通用型组合式外固定器治疗;对照组61例,采用骨牵引方法治疗。随诊时间6～13个月,比较两组临床疗效和并发症发生情况。【结果】总有效率治疗组为9643%,对照组为5082%,两组比较,差异有显著性意义(p<005)。并发症发生率治疗组为71%(4/56),对照组为459%(28/61),两组比较差异有显著性意义(p<005)。【结论】通用型组合式外固定器治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效优于采用骨牵引方法治疗。
【关键词】 股骨粗隆间骨折/治疗;骨折固定术;通用型组合式外固定器/治疗应用
股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小转子间骨折,是下肢常见骨折,发病年龄大,一般患者伤前可能有严重疾患或因伤后失血、抵抗力下降、卧床不起,易发生肺炎、褥疮、泌尿系感染等合并症,如果处理不当可能加重原疾患或遗留髋内翻、下肢短缩畸形,严重影响患者的生活质量。我院自2006～2008年间采用自制通用型组合式外固定器治疗股骨粗隆间骨折56例,同时与骨牵引方法治疗的61例,从骨折对位、骨折愈合情况、关节功能恢复情况和并发症情况等方面作比较观察。WWw.11665.cOM现将结果报道如下。
1临床资料
参照《中医病证诊断疗效标准》[1]中骨伤科股骨粗隆间骨折的诊断标准,采用简单随机法将117例股骨粗隆间骨折患者随机分为治疗组和对照组。治疗组56例,男35例,女21例;年龄56～93岁,平均684岁;骨折部位：左侧26例,右侧30例;骨折类型：顺转子27例,反转子12例,粉碎性17例。对照组61例,男37例,女24例;年龄57～92岁,平均681岁;骨折部位：左侧30例,右侧31例;骨折类型：顺转子30例,反转子11例,粉碎性20例。两组患者性别、年龄、骨折类型等一般资料比较,差异均无显著性意义(p>005),具有可比性。
2治疗方法
21治疗组入院后常规行患肢股骨髁上骨牵引术,牵引质量3～8 kg,牵引时间为2～5 d,同时行三大常规、心电图、肝肾功能及血糖等检查,了解全身情况,积极治疗并发症。合并其他损伤者给予相应处理,待患者生命体征稳定后可进行手术。选择本院自制组合式外固定器及直径40 mm长度合适带丝骨圆针常规消毒备用。手术步骤：患者仰卧位,保持牵引,如有内收外旋可行手法纠正,以恢复颈干角,在透视下使骨折端达到解剖对位或功能复位,术区皮肤常规消毒铺巾,局部麻醉。于股骨大转子下2㎝处,由股骨外侧沿股骨张力骨小梁方向钻入第1根带丝骨圆针至股骨软骨下05 cm处停止,穿入过程中注意前后方向,以在股骨颈中间为宜,第2根针以平小转子水平面由股骨外侧沿压力骨小梁钻入至股骨头软骨下05 cm,再从前两针一平面股骨干中下段约相隔3～4 cm分别经皮将2枚4 mm 带丝骨圆针垂直股骨干钻入,使螺纹穿过对侧骨皮质1～2个螺纹,螺纹位于骨内。维持骨折复位,上支撑杆,4枚锁针器固定。如对位仍不满意,可用外固定器的调节螺杆调节。无菌敷料包扎针孔。术后第2天开始床上行股四头肌收缩锻炼及髋、膝、踝关节活动,关节持续被动活动器(continuous passive motion,cpm)被动与主动锻炼相结合,1个月后持双拐伤肢不负重行走,3个月左右拆除外固定架,患肢逐渐负重。
22对照组采用股骨髁上骨牵引或胫骨结节骨牵引,牵引质量为体质量的1/7～1/8,牵引1～3 d,行床边x线片检查或测量下肢长度确认复位后,改用4～5 kg质量维持15～3个月,根据x线片骨痂形成情况决定递减牵引质量,直至解除牵引。骨牵引后即行股四头肌功能锻炼。
2010年第27卷广州中医药大学学报吴东明，等.通用型组合式外固定器治疗股骨粗隆间骨折的临床观察第1期
3结果
31疗效标准参照《中医骨伤科病证诊断疗效标准》[1]拟定。治愈：对线对位满意,有连续性骨痂通过骨折线,局部无压痛、叩痛,伤肢无明显短缩,骨折成角小于5°,髋、膝关节屈伸功能受限在15°内,踝关节屈伸活动受限在5°以内。好转：对线对位尚可,骨折线模糊,伤肢短缩小于2 cm或骨折成角小于5°,髋、膝关节屈伸功能受限在30°～45°以内,踝关节屈伸活动度在10～15°以内。未愈：骨折对线对位差或不愈合,患肢短缩3 cm以上,髋、膝关节屈伸功能受限在45°以上,踝关节屈伸活动受限在15°以上,伤肢不能负重者。
32治疗结果
321两组临床疗效比较见表1、图1。全部患者均获得随诊,随诊时间6～13个月,平均9个月。两组比较,治疗组的疗效(包括骨折对位、骨折愈合和关节功能恢复等) 优于对照组(p<005)。表1两组疗效评定结果比较
322两组并发症情况比较治疗组发生并发症4例(包括肺炎1例，泌尿系感染2例，心脑血管意外1例)，并发症发生率为71%。对照组发生并发症28例(包括肺炎6例，褥疮9例，泌尿系感染8例，心脑血管意外5例),并发症发生率为459%。两组并发症发生率比较,差异有显著性意义(p<005),说明治疗组在预防并发症方面优于对照组。
4讨论
近20年来,骨外固定器疗法发展较快,外固定器种类很多,形态不同,功能各异。在骨折、骨病、矫形等治疗方面得到了广泛的应用。我们根据本院实际情况设计了通用型组合式外固定器(见图2),其设计思想：作为基层医院,外固定器应为结构简便,使用方便,通用性强,适用多种骨折。本外固定器采用组合式,只用5个基本构件组合成不同长度,不同构型,具有牵引、加压、纠正成角功能的外固定器。以2根长20 cm和10 cm的支撑杆和一根联结螺杆,组成外固定器主体,支撑杆杆两头各有 1个分别有正、反螺纹的10 mm螺杆,将支撑杆的螺母和联结螺杆联起就形成一支标准的外固定器。各支撑杆之间,具有完全的互换性,可以用不同的支撑杆作任意组合,如长+长,长+短,短+短等,基本上能组合成10~40 cm的任意长度以适应不同肢体的需要,结构简单,使用方便、灵活,可用于四肢多种骨折。
股骨粗隆间骨折多见于老年人,由于老年人骨质疏松,在下肢扭转、跌倒时易出现股骨粗隆间骨折,由于髋内翻的作用力及髂腰肌收缩,导致股骨小转子分离呈粉碎性骨折。由于肌肉收缩,骨折远端向上移位,颈干角变小,治疗上应尽量恢复颈干角,尽可能早期功能锻炼,减少卧床并发症,延长寿命,提高生活质量。对术前已合并有冠心病、糖尿病﹑高血压等内科疾病的高龄患者行切开内固定术危险性大,牵引治疗时间在15个月以上,年老合并有心肺疾病患者常常由于长期卧床易导致褥疮、泌尿系感染,肺功能下降并发坠积性肺炎最终心肺功能衰竭[2]。长时间牵引后膝关节动力代谢呈负负平衡状态,肌蛋白含量减少,关节粘连[3]。
本组通用型组合式外固定支架采用尖端带丝骨圆针固定,较普通骨圆针更有把持力,固定牢靠,活动过程中不易发生滑动,而且不受老年患者手术耐受性差的限制,在治疗不稳定型股骨粗隆间骨折方面有其独到之处。股骨距由多层致密骨构成,始于小转子区域的股骨内侧皮质,向下止于小转子下,向后外融合于股骨大转子部的松质骨内,与压力骨小梁和张力骨小梁紧密相连,构成一个完整的内负重系统,是股骨上端偏心受载的着力点,也是直立负重时最大压力部位[4],一根带丝骨圆针沿张力骨小梁方向打入,另一根尽量贴近股骨距打入,以股骨距为支撑点将骨折近端撬起并维持此位置,然后外支架远端向身体中线按压,使近端二根骨圆针在骨折端产生一向上、向外的撬拉力量,通过螺旋杆与股骨远端骨圆针连为一体,通过螺旋杆的双向调节加强对骨折近端的撬拉反作用,增加了对抗身体重力及股内收肌群所致的髋内翻趋势,且股骨远端锁针器越靠近肢体对髋内翻力量越强,有效防止骨折端移位及固定针松动,明显增强了颈干连接部对应力的承受能力。由于较坚强固定,为早期行膝髋功能锻炼提供基础,有效防止骨折移位。
使用我院自制的通用型组合式外固定器,具有操作简单,不良损伤少,适用范围广,易于掌握,费用低廉等优点,适合在基层医院应用。
五个基本构件，从上到下分别为：长支撑杆、短支撑杆、调节螺杆、半环弓、锁针器锁针器设计新颖、简单、使用方便
根据各个支撑杆之间长+长、长+短、短+短、长、短等多种组合加上调节螺杆的调节长度，可组合出从10 cm到40 cm几乎任意长度单边型构型
双边型构型半环型构型
图2通用型组合式外固定器
figure 2illustration of general combinable external fixator
【参考文献】
[1]国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准[s]. 南京:南京大学出版社,1994∶178.
[2]苏波,王大伟,黄有荣,等gamma钉内固定与骨牵引治疗股骨转子间骨折疗效比较[j].中医正骨,2006(10)：749.
[3]黎介寿,吴孟超,葛宝丰,等手术学全集矫形外科卷[m]. 北京：人民军医出版社,1996∶1109.
[4]高令军,裘世静,戴克戎 股骨距的三维结构特征及其力学意义[j]. 中华骨科杂志,1999(2)：109.(英文摘要见18页)2010年1月第27卷第1期
