【摘要】 回顾性分析用动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折66例和用髓内钉治疗92例临床资料。发现二者疗效有显著性差异。认为股骨近端髓内重建钉和解剖型股骨近端髓内钉(pfna)在稳定骨折、抗旋转、避免滑动钉切出股骨头等方面优于带侧方钢板的加压滑动髋螺钉，是治疗股骨粗隆间骨折较理想的内固定。
【关键词】 股骨骨折;治疗
1998年10月～2007年6月，我院共收治股骨粗隆间骨折769例，回顾性随机抽取样本，动力髋螺钉66例、髓内塑形钉92例内固定治疗，随访15个月～10年，报道如下。
临床资料
1 一般资料 本组158例，男性60例，女性98例;年龄35～73岁，平均69.5岁。致伤原因:生活伤112例，道路交通事故32例，坠落伤8例，矿井事故6例。复合伤45例;合并脑部伤23例，胸部伤13例，腹部伤24例，脊椎和四肢骨折22例。根据evans分类:ⅰ型13例，ⅱ型40例，ⅲ型57例，ⅳ32例，ⅴ型16例;根据ao分类：31a1.1型6例,31a1.2型7例,31a1.3型14例;31a2.1型27例,31a2.2型37例,31a2.3型51例;31a3.1型5例,31a3.2型4例,31a3.3型7例。动力髋螺钉内固定66例，髓内塑形钉内固定92例。两组年龄、性别、致伤原因、分类等经统计学处理无差异。
2 手术方法 麻醉后，患者取仰卧位，患侧臀下垫薄枕，在c型臂x线机透视下牵引复位，复位满意后用2枚克氏针保持位置。WWW.11665.coM带侧方钢板的加压滑动髋螺钉系统(dhs)内固定于大腿上段外侧入路，显露股骨上外侧，尽量少剥离骨膜，先拧入拉力螺钉再安装侧方钢板;髓内钉内固定自股骨大粗隆顶端开小口，于大粗隆最高点进针顺行置入主钉，再置入拉力钉和防旋钉，最后置入远方锁钉。术后常规抗凝，dhs术后10日下床活动负重，髓内钉术后1周下床活动负重。
3 结果 随访15个月～8年，骨折恢复情况见表1。本组158例中，无脂栓及感染;9例髋内翻畸形中动力髋螺钉占8例;7例内固定断裂，髓内塑形钉1例远方锁钉断裂未影响骨愈合，dhs拉力螺钉断裂4例手术取出后，3例髓内塑形钉固定愈合，1例髋置换，另2例侧方钢板螺钉断裂未影响骨愈合;髓内塑形钉无应力性再骨折，dhs有1例股骨再骨折采用加长型髓内塑形钉后愈合;dhs有5例螺钉切股骨头，取出内固定用髓内塑形钉后愈合，6例骨折延迟愈合;dhs的10例再手术者均延迟愈合，髓内塑形钉3例延迟愈合，6个月时愈合。本组158例6月完全愈合。功能评定按黄公伯法[1]疗效见表1，经χ2检验，p<0.05，两组有显著性差异。表1 两种内固定疗效的对比(例)
讨 论
股骨粗隆间骨折治疗的关键是降低病死率，减少并发症，提高患者生活质量。治疗的目标是获得稳定以早期开始负重[1]。对所有粗隆间骨折，即使稳定的骨折，条件允许都应该手术干预[2]。
股骨粗隆间骨折内植物发展较快，种类较多，目前选择股骨粗隆间骨折内植物基本分为两类：带侧方钢板的加压滑动髋螺钉(richards髋加压螺钉和medoff滑动钢板等)和髓内固定装置[ender钉、gamma钉、重建钉、和解剖型股骨近端髓内钉(pfna)]。goldhagen等[2]对gamma钉与标准的髋加压螺钉系统进行比较，发现其手术时间、失血量或透视时间没有差别，两种植入物的临床愈合率相近。本组回顾性抽取动力髋螺钉和髓内塑形钉治疗股骨粗隆间骨折，发现二者均能很好地治疗股骨粗隆间骨折。与张发平等[3]收集的dhs与gamma钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效相符。
手术干预的时机是使患者处于理想的一般情况下，随后尽快手术而不是急诊手术。惟一的例外是对于年轻患者的移位骨折，应急诊手术。延误手术会显著增加术后死亡率[4]。术中应有c型臂x光机，术中尽量解剖复位，解剖复位并用合适的螺钉在股骨头中央进行稳定固定仍是获得最好结果的方法[5]。
dhs对于顺粗隆间线骨折可以获得动力加压作用，曾经是治疗顺粗隆间线骨折的金标准。本组均采用135°的dhs。其髋拉力螺钉进入股骨头的深度是获得对近端骨折块最大把持力至为重要的因素，螺钉尖端距软骨下骨应在1cm以内。dhs最突出特点是操作简单、价格合理、固定牢固。dhs的缺点是存在滑动钉抗旋转能力差、手术剥离范围大、创伤大、滑动钉切出股骨头等。常见失效原因有:头钉拨出，侧板拨出，头钉自滑槽滑出，头钉断裂，不适用于逆转子骨折。
股骨近端髓内钉固定通过髓腔内主钉、拉力钉和远端锁钉，将股骨头颈和远端骨折段连接为一体，有效传递了载荷，可用于各类粗隆间骨折，对粉碎严重不稳定粗隆间骨折及逆转子骨折尤为首选。半闭合操作，创伤小，保留了骨折血运。gamma为其代表，具有固定力臂短，力学优点突出等特点;其不足是钉尖部易于形成应力集中，有导致应力骨折之虞。而且股骨头颈内为单根拉力钉，抗旋转作用不足。针对gamma钉的不足而设计改良的股骨近端髓内重建钉，近端置入2枚拉力螺钉，便于操作，具有防旋转作用。交锁钉孔以远的髓内钉远端部分较长，分散骨干部所受应力，使应力集中有效减小，防止应力集中造成的末端骨折。在髓内钉杆上分别设计动力和静力交锁孔,增加髓内稳定性,以上设计避免了其他股骨近端内固定系统的不足和易造成的并发症,具有更强的抗弯和抗旋转能力。
近年出现经皮操作的pfna，拉力螺钉头有螺旋刀片，可直接敲入股骨头颈,螺旋刀片尖端宽大的表面积可以很好的填压骨质，从而获得很好的锚合力。稳定固定防止旋转及切出股骨头颈，尤其适用于骨质疏松患者。其主钉的直径减小，不必扩髓，远端长凹槽可以避免股骨干骨折，纵向长圆形孔可使用静态锁定(斜行)及动态锁定;手术创伤微侵袭化，缩短了操作时间，操作过程在保护套筒内进行，使手术成为一近乎微创化的手术。更体现了髓内固定系统对股骨粗隆间骨折治疗的优势。
股骨近端髓内钉在稳定骨折、抗旋转、避免滑动钉切出股骨头等方面优于带侧方钢板的加压滑动髋螺钉。股骨近端髓内重建钉和pfna适用于任何类型的股骨粗隆间骨折。
【参考文献】
[1]朱通伯,戴尅戎,郭世绂,等主编.骨科手术学[m].第2版.北京：人民卫生出版社,2003.328-331.
[2]邱贵兴译.骨科学[m].北京:人民卫生出版社，2006.345.
[3]张发平,王爱民.dhs与gamma钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较[j].创伤外科杂志，2008,10(2):128-130.
[4]zuckerman jd.postoperative complications and mortality associated with operative delay in patients who have fracture of the hip[j].j bone joint surg(am),1995,77(10):1551-1556.
[5]desjardins al,roy a,paiement g,et al.unstable intertrochanteric fracture of femur: a prospective randomized study comparing anatomical reduction and medial displacement osteotomy[j].j bone joint surg(br),1993,75(3):445-447.
