【摘要】 目的 根据股骨粗隆部骨折的不同分型特点，选用dhs、gamma钉及pfn等不同内固定进行治疗，并对疗效进行评价。方法 收集我院骨科自2003年6月至2007年3月间46 例股骨粗隆部骨折患者，根据股骨粗隆骨折的不同部位及骨折特点(evans骨折分型)，结合dhs、gamma钉及pfn内固定的不同生物力学的特点，选用内固定，并对手术时间、术中出血量、术后下床锻炼时间、并发症、疗效优良率5项临床指标进行评价。随访时间3～18个月，平均6个月，并对术后效果进行评价。结果 根据具体分型(evans骨折分型)，结合不同患者的骨折特点及全身状况，选用不同的内固定，可有效减少并发症，提高治愈率。结论 根据股骨粗隆骨折分型，结合dhs、gamma钉及pfn内固定的不同特点，选用不同的内固定材料可以获得良好的临床效果。
【关键词】 股骨粗隆部骨折；dhs；gamma钉；pfn；临床评估
随着社会人口的老龄化，老年人口明显增加，老年股骨粗隆部骨折明显增多，提高股骨粗隆部骨折的治疗效果，改善老年患者的生活质量成为治疗转子间骨折首先要解决的问题。股骨粗隆部骨折是指发生在股骨颈关节囊外部至股骨小转子下方5 cm区域内的骨折，是髋部的一种常见的损伤［1］。目前治疗方法很多，内固定的选择仍有争议。回顾分析我科自2003年6月至2007年3月间的46 例股骨粗隆部骨折，根据不同骨折类型，结合不同内固定的特点，采用不同内固定，取得了良好的效果，现报告如下。wWW.11665.com
1 临床资料
1.1 一般资料 本组46 例，男24 例，女22 例；年龄58～77 岁，平均65 岁。致伤原因：行走或从椅上跌落伤26 例，交通事故伤8 例，坠落伤12 例。骨折evans分类，ⅰ型10 例，ⅱ型12 例，ⅲ型11 例，ⅳ型7 例，ⅴ型6 例。根据患者健侧髋关节x线片，singh指数分级，ⅰ级7 例，ⅱ级17 例，ⅲ级14 例，ⅳ级8 例。根据骨折部位的分型稳定性及骨折断端粉碎程度，分别采用dhs固定18 例，gamma钉内固定21 例，pfn固定7 例。主要的合并症有：高血压20 例，冠心病10 例，糖尿病15 例，均给予内科治疗后手术。
1.2 治疗方法 患者入院后均给予牵引。骨折移位不明显，一般情况良好，检查无严重合并症可近期手术者，给予下肢皮套牵引；骨折移位明显，因并发症及合并症不能在短期内手术者，给予患肢胫骨结节牵引。完成术前准备，积极治疗内科合并症后行手术，根据骨折分型及x线测量骨的机械强度选择合适内固定。
1.2.1 dhs内固定 持续硬膜外麻醉，患侧臀部垫高，取大转子外侧切口，整复骨折端，于大转子下方约3 cm放置定位角度仪，经角度仪紧贴股骨距上方钻入1枚导针。c型臂x线机透视位置好，选取相应长度粗螺纹主钉，沿导针扩孔攻丝后拧入，拔出导针。将预先选好的角度等于健侧颈干角的套筒钢板套入，加压器加压使钢板与骨皮质相贴，螺丝钉固定钢板，拧紧粗螺纹钉尾部加压螺丝。彻底冲洗切口，置引流管，逐层关闭切口。
1.2.2 gamma钉内固定组 采用连续硬膜外麻醉，取股骨粗隆上部向近侧长约5～7 cm纵形切口，逐层剥离，显露粗隆顶部，在前中1/3处用骨凿和骨锥开孔。复位满意并保持轻度外展内旋位，插入导针证实位于髓腔内。沿该方向扩髓至髓腔大于髓内钉1.0 mm，将髓内钉打入，在导向器的引导下向股骨颈方向钻入导针，c型臂x线机透视了解导针位置，满意后再用钻扩孔至股骨头面下5 mm，选用合适拉力螺钉置入，旋紧远端横锁钉，旋入髓内钉栓的盖帽。冲洗切口，置引流管，逐层关闭切口。
1.2.3 pfn内固定组 连续硬膜外麻醉或全麻后，放置骨科手术牵引床上，在c型臂x线机透视下进行闭合牵引复位。于中立位固定并持续牵引患肢，牵引程度可适当调节，常规消毒铺巾。于大粗隆顶点上方做5～8 cm切口，逐层分离，手指扪及大粗隆顶点即梨状窝外侧为进针点，平行股骨髓腔方向打入导针，正侧位c型臂x线机定位，证实进针点正确，导针位于髓腔中心，用近端空心扩髓器开口，拔出扩髓器，根据髓腔大小插入大小、长度合适的pfn，对于部分髓腔较小的患者先行扩髓，再插入大小、长度合适的pfn。通过瞄准器调整好前倾角，分别打入股骨颈螺钉和髋螺钉的导针，再用c型臂x线机定位。正位上使股骨颈螺钉的导针位于股骨颈的中下1/3处，髋螺钉的导针位于股骨颈的中线上方；侧位片上2枚导针位于股骨颈中央。选择长度合适的螺钉，经钻头钻孔后将螺钉导入并拧紧，股骨颈螺钉要求钉头距股骨头关节面约1 cm左右，髋螺钉的长度选择要求使股骨颈螺钉钉头、pfn钉尾及髋螺钉钉头大约在同一高度。再通过瞄准器锁紧pfn下端锁钉，拆除瞄准器，旋紧尾帽，再次用c型臂x线机透视见骨折对位对线佳，内固定在位，冲洗后逐层缝合包扎。
2 结 果
本组病例均随访3～18个月，平均6个月。术后3～4个月内每月复查x线片，本组病例骨折全部愈合，骨折愈合时间2.6～14个月，平均愈合时间3.5个月；畸形愈合3 例，未出现骨坏死和骨不连。患髋活动度在各个方向上均能达到健侧的80％以上，无头钉切割发生，无死亡病例。术后进行harris评分，优39 例，良4 例，差3 例，优良率达93％。
3 讨 论
股骨粗隆部骨折以往有采用非手术治疗的病例，因老年人长期卧床容易出现心血管病、坠积性肺炎、深静脉血栓形成等严重并发症，是引起患者死亡的主要原因，目前认为除非患者合并有其他手术禁忌不能耐受手术，非手术治疗不作为首选［2］。手术治疗的目的在于获得坚强而稳定的内固定，重建股骨近端的稳定性和连续性，患者在短期内下床活动，提高患者生活质量，减少并发症，促进功能恢复。
股骨上端解剖特点：股骨干与股骨颈有135°颈干角，10°～15°前倾角，下肢承重力的轴线与股骨轴线不重合，形成了股骨上端的股骨矩结构以承担应力，股骨上端的内侧皮质传导压应力，外侧传导张应力［3］。股骨上端除承受载压力外，还承受较大的拉伸力、减切力和扭转力。这一部位骨折后，拉伸力导致骨折端分离，剪切力导致骨折端侧向移位，扭转力导致骨折断端旋转移位［4］。所以股骨上端骨折易发生移位，复位后的稳定性差。大部分粗隆间骨折的患者为老年人，有明显的骨量减少，对于股骨粗隆部骨折进行手术治疗之前，仔细阅读x线片，判断骨折的稳定程度，明确骨折本身是否稳定，复位后是否能够重获稳定，内后侧皮质是否连续是转子间骨折是否稳定的关键［5］。因此复位后选取适合的内固定材料，重建股骨近端的稳定性尤为重要。
对于tronzoevans分型如ⅰ、ⅱ型及singh指数分级大于3的病例，多为非粉碎性骨折，骨折移位不明显，骨折碎块较少，复位后骨折稳定，并且内侧皮质连续性较好。使用dhs固定整体稳定性较好，抗弯强度强，具有滑动加压功能，其钉板结构能将作用于股骨头的力分解为内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，增加了骨折处的稳定性，促进骨折愈合，可以有效减少髋内翻的发生，从而获得较好的疗效。对于tronzoevans分型为ⅲ～ⅴ型骨折患者，多为粉碎性骨折，且因粗隆部骨质松脆，小粗隆骨折块移位明显，术中复位困难，骨折稳定性差，dhs内固定后，股骨粗隆间骨折始终处于不稳定状态，股骨矩的压应力传导中断，会导致过多的压应力作用于钉板结合处，其应力可较小转子完整时增大1.5倍，易出现髋内翻、头颈切割穿钉、钢板折断及拨钉等并发症［6］。对tronzoevans分型为ⅲ、ⅳ型及singh指数分级大于3病例，骨折碎块分离明显，移位难以复位，复位后骨折不稳定且内侧皮质不连续。dhs钉板系统固定，内侧无法获得有力支撑，疗效较差；gamma钉固定，通过髓内针插入1枚螺栓至股骨头颈，有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复，骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，对于复位后内侧骨皮质不连续，仍可以获得稳定的固定效果，符合股骨颈复位的应力传导。对于粉碎、不稳定型骨折，gamma钉要优于dhs固定。tronzoevans分型为ⅳ、ⅴ型骨折患者，骨质疏松明显，singh指数分级小于3，且多为粉碎性骨折，骨折复位困难，复位后稳定性很差，复位后小粗隆股骨矩内后侧缺乏支撑，使用gamma钉固定，可以获得牢固的内固定。但是，由于gamma钉主钉在髓内产生了三点负重，加之主钉过短，使载荷不能合理地由内固定物传递至骨，导致主钉远端及髓钉处应力集中，患者有明显骨质疏松时，易引起术后股骨干骨折并发症。pfn的主钉比gamma钉长，锁钉孔以远部分也较gamma钉长，避免了因应力集中造成股骨干骨折。主钉远端的锁钉对于股骨转子下骨折和粉碎性骨折有支撑和防旋作用，是这类骨折内固定最佳选择。
总之，股骨粗隆部骨折非常复杂，且有部分合并骨质疏松及髓腔狭窄等合并症，同一内固定很难适用所有骨折类型。应根据不同骨折类型及合并症，同时结合内固定特点选用合适内固定材料，达到重建髋关节稳定性、减少并发症、促进骨折愈合的目的。
