连续性血液净化对多脏器功能障碍综合征患者浆il1β,il6,il10影响
【关键词】 连续性血液净化;多脏器功能衰竭;炎症因子
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【摘要】 目的 探讨连续性血液净化治疗(cbp)在多器官功能障碍综合征(mods)中的应用及对血浆il1β,il6,il10的影响。方法 选择符合mods诊断标准的mods患者42例，治疗组24例，予高容量连续性静脉静脉血液滤过(hvcvvh)模式治疗。于cbp前、cbp开始后4、12、24、48、72 h留取血标本,采用elisa法测定血浆il1β,il6,il10含量;治疗前,治疗后24、48、72 h行慢性健康状况(apacheⅱ)评分。对照组18例mods患者，为同期病人或病人家属不愿意接受cbp治疗者，给予除cbp以外的常规治疗，在诊断后0、4、12、24、48、72 h留取血标本。结果 cbp治疗后治疗组24、48、72 h的apacheⅱ评分显著下降(p<0.05)。对照组治疗前后比较无显著性改变(p>0.05)。WWW.11665.cOM与cbp前比较,治疗组il1β,il6及il10明显下降(p<0.05),与对照组相比,在各时间点il1β,il6，il10下降有统计学差异(p<0.05)。结论 过度的炎症反应是mods发生的原因之一,cbp能够削弱血循环中炎症介质的峰值浓度,有效遏制过度的炎症反应,从而起到防治mods的作用。
【关键词】 连续性血液净化;多脏器功能衰竭;炎症因子
effects of continuous blood purification on the plasma levels of il1β,il6,il10 in
patients with multiple organ dysfunction syndrome
xiong bin，lin yongjun，li guibing
(department of medical intensive care unit，guangxi zhuang autonomous region
people's hospital,530021)
【abstract】 objective to investigate the application of continuous blood purification and the affect to il1β,il6,il10 in plasma in patients with multiple organ disorder syndrome(mods).methods 42 patients met the criteria of mods were divided into treatment group(24 cases) and control group(18 cases). patients in treatment group received cbp.high volume continuous venovenous hemofiltration(hvcvvh)was performed. plasma levels of il1β,il6,il10 were detected by enzyme linked immunosorbent assay(elisa)respectively before (baseline)and at 4、12、24、48 h and 72h after cbp.apacheⅱ score were recorded before (baseline)and at 24、48 h and 72h after cbp. at the same time to the patient or the patient's family are unwilling to accept the treatment of cbp eighteen patients in control group were treated with conventional therapy without cbp,and the blood samples were taken from those patients at 0,4、12、24、48 h and 72 h after diagnosis.results il1β,il6 were significantly decreased compared with the baseline values before cbp (p<0.05),while there was no significant change in the plasma levels of il10 at 4、12、24and 48 h after cbp (p>0.05),apacheⅱ score were significantly decreased after cbp(p<0.05). the levels of il1β,il6,il10and at 4、12、24、48 h and 72h after cbp in cbp group were lower than those in control group at according time(p<0.05).conclusion excessive inflammatory reaction may be the essential pathogenesis of mods. cbp can cut down the peak concentration of inflammatory cytokines which can prevent and treat mods through restraining excessive inflammatory reaction.
【key words】 hemoperfusion;multiple organ failure inflammatory cytokines;inflammatory factor
多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，mods)是指由于严重感染、休克、创伤等致病因素导致人体两个或两个以上器官功能同时或相继发生衰竭，迄今仍引起极高的病死率和致残率。连续性血液净化治疗(cbp)可通过吸附、对流、弥散等方式非选择性地清除促炎介质和抗炎介质,通过“削峰调谷机制(peak concentration hypothesis)”修复受损的免疫功能。改善血流动力学，恢复单核细胞的反应性,从而减轻sirs,改善mods的预后[1]。改善单核细胞及内皮细胞功能,帮助重建免疫内稳平衡状态。il6,il8具有强烈的中性粒细胞趋化作用和激活作用，炎症的程度与il6,il8的局部浓度有关，组织细胞的损伤也与这两种细胞因子有关[2]。本研究拟对重症监护病房(icu)中的mods患者，应用cbp进行治疗，观察其对mods患者血浆早期炎症介质il1β、il6、 il10的影响,探讨cbp对mods的治疗作用，为cbp用于mods患者的治疗提供参考依据。
资料和方法
1.一般资料 选择2005年9月至2008年5月在我院icu住院经cbp治疗的24例mods患者作为治疗组，男14例，女10例，平均年龄(56.3±11.6)岁。同时以病人或病人家属不愿意接受cbp治疗的18例mods患者作为对照组,男10例，女8例，平均年龄(58.4±12.1)岁。两组疾病种类：按首发诊断，严重肺部感染10例,重症胰腺炎7例，多发性创伤3例，感染性休克9例,心肺脑复苏后3例,脑梗死6例，化脓性胆管炎4例。其中2个脏器功能障碍16例，3个脏器功能障碍14例，4个脏器功能障碍6例,5个脏器功能障碍4例。两组性别、年龄以及基础疾病种类等比较无显著性差异(p>0.05)，具有可比性。
2.入选及排除标准 入选标准：根据美国危重病医学会制定的mods诊断标准[3]。排除标准：①妊娠及哺乳者;②长期用免疫抑制剂或免疫功能低下者;③48 h内曾应用过抗凝药物者;④有明显出血倾向、活动性出血者。
3.方法 治疗前进行慢性健康状况评分ii(apache ii)评分。治疗组给予cbp及常规治疗。对照组给予除cbp以外的常规治疗。患者收入我院内科icu后均持续监测生命征，经右锁骨下静脉穿刺后置管监测中心静脉压(cvp)。以升压药(如多巴胺、去甲肾上腺素等)维持血压，维持平均动脉压(map)>70 mmhg。呼吸机辅助呼吸，并根据病情调整合适的呼吸参数，同时予积极抗感染、液体复苏,营养支持等对症治疗。治疗组患者均连续72 h行cbp,从发生mods到开始行cbp的时间为1～16 h。采用连续性静脉静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltration，cvvh),所有患者均采用费森尤斯adm08(滤器：费森尤斯av600s)进行cbp治疗，每24 h更换滤器1次,滤器及管路为一次性，不复用。置换液配方参照南京军区总医院配方：将等渗盐水3000 ml+5%葡萄糖l000 ml+10%氯化钙10 ml+25%硫酸镁3.2 ml装入输液袋中(a液部分)与5%碳酸氢钠250 ml(b液部分)同步输入。根据血钾情况酌情加入10%氯化钾。置换液流速3000～4000 ml/h，同前稀释方法输入置换液，血流量150～250 ml/min。采用低分子肝素钙抗凝首剂为1500～2000 u，维持量为100～200 u/h(根据患者的出凝血时间适当调整剂量)。血管通路采用深静脉穿刺置双腔静脉导管，均采用右侧股静脉置管。对照组除未行cbp治疗外,余积极的呼吸、营养、血流动力学支持治疗相同。
4.观察指标 ①炎症因子的测定:于cbp前、cbp开始后4、12、24、48、72 h分别留取cbp动脉端血3 ml,1500 g离心20 min,分离血浆,-70摄氏度保存[4]。应用elisa法测定tnfα、il1β、il6、il10,试剂盒购自晶美生物工程公司,严格按说明书步骤进行操作。②未行cbp治疗的对照组患者,诊断后0、4、12、24、48、72 h留取血标本,同样的方法检测上述指标。③治疗前,治疗后24、48、72 h慢性健康状况(apacheⅱ)评分。比较患者治疗前后以上指标水平变化及各组患者间的差异。
5.统计学处理 采用spss 12.0统计软件，计量资料以均数±标准差(-±s)表示，不同时点的比较采用单因素方差分析，以p<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.两组apache ⅱ评分的变化 cbp治疗后治疗组24、48、72 h的apacheⅱ评分显著下降(p<0.01)。对照组治疗前后比较无显著性改变(p>0.05)。见表1。表1 两组治疗前后apache ⅱ评分的比较注：与治疗前比较，※p<0.01,与对照组比较▲p<0.01
2. 两组治疗前后炎症因子的比较 与cbp前比较,治疗组各时间点il1β,il6及il10均明显下降(p<0.05);与对照组相比,在各时间点il1β,il6及il10下降有统计学差异(p<0.05)。见表2。表2 两组治疗前后炎症因子的比较注：与治疗前比较，※p<0.05,与对照组比较，▲p<0.05
讨 论
sirs是一种难以控制的全身过度炎症反应,感染、创伤、休克均可作为致炎因素,刺激机体炎性细胞,释放炎性介质,形成瀑布样连锁反应,逐级放大,破坏内环境稳定,损坏器官功能,导致mods。mods是sirs进行性加重的最终结果。当促炎反应占优势时表现为sirs ,表现为休克、细胞凋亡,而抗炎反应占优势时则表现为代偿性抗炎反应综合征(cars),则可因为免疫系统受抑制而导致顽固的感染[5]。因此,治疗mods的关键是及早发现二者的失衡,调整机体炎症反应,抑制激活的炎症细胞,从不同水平阻断其过度释放的炎性介质,调整sirs与cars的失衡状态。应用细胞因子单克隆抗体以及抗细胞因子受体抗体阻断炎症反应,虽在实验室取得一定进展,但临床应用时均告失败[6],如应用特异性抗体和拮抗剂(tnfα抗体、stnfr、il1ra、sil1r等)均未发现使病死率降低,考虑其原因可能为：首先,炎症反应的机制是一个多途径交织的网络状级联系统,相对于作用靶点单一、孤立的治疗难以起效;其次,tnfα和il1通常在病因作用后的几分钟至2 h内释放,tnfα和il1拮抗剂治疗只在菌血症的早期有效。cbp治疗因具有强大的对流、吸附作用,sirs/mods过程中产生炎性介质的相对分子质量多在5×103～50×103之间[7],cbp通过吸附、对流、弥散等方式非选择性地清除促炎介质和抗炎介质降低其峰值浓度,改善血流动力学、恢复单核细胞的反应性,从而减轻sirs,改善mods的预后[8]。sirs患者经cvvh治疗后血浆il1β、il6 较治疗前明显下降,症状改善,提示cbp可通过下调炎症递质,调控机体炎症反应过程,有效地阻断sirs向mods的发展[9]。il10的抗炎作用在大量的体内外及动物实验中均得到证实，il10通过减弱促炎细胞因子的反应，降低了死亡率[10]。同促炎细胞因子的过度反应造成对机体的破坏作用一样，il10一方面保护机体组织在炎症因子作用下过度的病理生理改变，另一方面可造成机体的免疫功能抑制，对感染的病原微生物清除能力下降，甚至造成所谓的“免疫麻痹”状态，从而大大增加二次感染的风险或导致感染加重[10]。本研究显示,cbp组患者治疗12～24 h后, 临床症状得以明显改善, apacheⅱ评分明显降低,内环境趋于稳定。cbp 治疗4 h以后血清il1β、il6、il10水平均较对照组有明显下降(p<0.05),结果支持cbp对炎症介质有清除作用的理论,提示cbp可明显清除血中炎症介质因子,降低机体的炎症反应。cbp治疗mods患者,能有效维持机体内环境的平衡,其机制可能与cbp可有效清除il1β、il6等炎症介质, 阻断全身的炎症反应有关。
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作者：熊滨，林勇军，李桂冰 作者单位：(广西壮族自治区人民医院内科icu，广西南宁 530021)
