【关键词】  化脓性骨髓炎 诊断 治疗
        一  急性血源性骨髓炎
        本病系身体其他部位的感染性病灶中的致病菌经过血源性播散所致，溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第2位。长骨干骺端多为好发部位。
        【病理】 早期为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。
        【临床表现】 儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，发病前往往有外伤病史。
        起病急骤，有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的毒血症症状，重者有昏迷与感染性休克。早期只有患区剧痛，肢体半屈曲状，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。脓液沿着髓腔播散，则疼痛与肿胀范围更为严重，整个骨干都存在着骨破坏后，有发生病理性骨折的可能。
        急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4星期。wWw.11665.cOM脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿穿破后形成窦道，病变转入慢性阶段。
        【诊断】 诊断宜早，凡有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能：①急骤的高热与毒血症表现；②长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体；③该部位有一个明显的压痛区；④白细胞计数和中性粒细胞增高。 mri检查具有早期诊断价值，不能以x线检查结果作为早期诊断依据。
        病因诊断在于获得致病菌。血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值，为了提高阳性率，须反复作血培养。
        【治疗】 治疗目的应该是中断骨髓炎由急性期向慢性阶段的演变，早期诊断与治疗是关键。
        1.抗生素治疗  对疑有骨髓炎的病例应早期联合使用足量抗生素治疗，待检出致病菌后再予以调整。近年来，由于耐药菌株日渐增多，因此选择合适时期进行手术很有必要。
        2.手术治疗  手术的目的：①引流脓液，减少毒血症症状；②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术宜早，最好在抗生素治疗后48～72h仍不能控制局部症状时进行手术，延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。
        手术有钻孔引流或开窗减压两种。伤口可行闭式灌洗引流，待体温下降。引流液连续3次培养阴性即可拔除引流管。
        3.全身辅助治疗  高热时降温、补液、补充热量。亦可输给少量新鲜血。
        4.局部辅助治疗  肢体可作皮肤牵引或石膏托固定，可以起到止痛、防止关节挛缩畸形、病理性骨折等目的。
        二  慢性血源性骨髓炎
        急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：①急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；②系低毒性细菌感染。在发病时即表现为慢性骨髓炎。
        【病理】 急性期如果修复不彻底便会演变成慢性骨髓炎。主要表现为死骨、死腔、骨性包壳和经久不愈的窦道。
        细菌学：以金黄色葡萄球菌为主要，然而绝大部分病例为多种细菌混合感染。
        【临床表现】 在病变不活动阶段可以无症状，骨骼变形、皮肤菲薄有多处疤痕，稍有破损即引起经久不愈的溃疡。或有窦道口，长期流脓不愈。因肌肉的纤维化可以产生关节挛缩。急性感染发作表现为有疼痛、表面皮肤转为红、肿、热及压痛。体温可升高1～2℃。原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。
在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。急性发作约数月、数年1次。由于体质不好或身体抵抗力低下情况下可以诱发急性发作。儿童往往因骨骺破坏而影响骨骼生长发育，肢体出现缩短畸形。偶有发生病理性骨折。
        放射学变化：早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反应为层状，部分呈三角状，状如骨肿瘤。新生骨逐渐变厚和致密。在x线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。ct片可以显示出脓腔与小型死骨。
        【诊断】 根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。摄x线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位，以及附近包壳生长情况。骨质浓白难以显示死骨者可作ct检查。

        【治疗】 以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。
        1.手术指征  有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。
        2.手术禁忌证
        (1)慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。
        (2)大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜手术取出死骨，须待包壳生成后再手术。但近来已有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为相对性禁忌证。
        【手术方法】 手术前须取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验，最好在术前2d即开始应用抗生素，使手术部位组织有足够的抗生素浓度。每个病例施行手术后必须解决下列3个问题：①清除病灶；②消灭死腔；③伤口的闭合。
        1.清除病灶  在骨壳上开洞，进入病灶，吸出脓液，清除死骨与炎性肉芽组织。病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。
        不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等处，可将病骨整段切除。一期缝合伤口。部分病例病程久已有窦道口皮肤癌变或足部广泛骨髓炎骨质损毁严重不可能彻底清除病灶者，可施行截肢术。
        2.消灭死腔方法
        (1)碟形手术  在清除病灶后再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使成平坦的碟状，以容周围软组织贴近而消灭死腔。本法只用于死腔不大，削去骨量不多的病例。
        (2)肌瓣填塞。
        (3)闭式灌洗  灌洗持续时间一般为2～4周，待吸引液转为清晰时即可停止灌洗并拔管。
        3.伤口的闭合  伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。周围软组织缺少不能缝合时，可任其敞开，骨腔内填充凡士林纱布或碘仿纱条，包管形石膏，开洞换药。让肉芽组织慢慢生长填满伤口以达到二期愈合，称为orr疗法。
        伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因足病灶清除不彻底与不能消灭死腔。 
        参 考 文 献
        [1]周秉文,陈伯华,黄勇.椎间隙感染[j].颈腰痛杂志,1999年03期.
        [2]陈星隆,徐华梓,池永龙,毛方敏,林炎.腰椎间隙感染的治疗[j].颈腰痛杂志,1999年03期.
        [3]姚长海,侯树勋,史亚民,李利,王华东.脊柱椎间隙感染的内固定治疗[j].中国矫形外科杂志,2001年12期.