【摘要】 目的:探讨小儿急性血行播散型肺结核的临床特征。方法 对46例小儿急性血行播散型肺结核的临床资料进行分析。结果:未种卡介苗者21例；有结核病接触史者22例；临床表现：按《实用儿科学》[1]分型，肺型17例，脑膜炎型14例，伤寒型3例，败血症型2例，不定型（表现为不规则发热、消化道紊乱，营养不良和明显消瘦）10例。入院时发热待查8例，误诊12例。结论 小儿急性血行播散型肺结核临床表现缺乏特异性，应提高对本病的警惕和认识。
【关键词】小儿； 急性血行播散型肺结核；  特征
        急性血行播散型肺结核常见于儿童，以小儿居多。其病情多急重，症状不典型，易造成误、漏诊。本文对我院2000～2009年住院的小儿急性血行播散型肺结核46例进行分析，以期引起临床医生注意。
        1临床资料
        1.1一般资料:本组男27例 ，女19例。年龄：<1岁者7例，1～3岁29例，>3岁10例。未种卡介苗者21例。有结核病接触史者22例。11例在发病前半年内有患麻疹史。全部病例经临床观察和胸片证实。
        1.2临床表现:症状：发热38例（82.6%），热型以不规则最多见；咳嗽32例（69.6%）；食欲减退32例（69.6%）；精神差28例（60.9%）；气急20例（43.5%）；呕吐19例（41.3%）；腹泻16例（34.8%）；多汗20例（43.5%）；其他症状28例(60.7%)。Www.11665.coM同一患儿有多项症状分别按各类统计。
        体征：浅表淋巴结肿大18例（39.1%）；肝大24例（52.2%）；脾大12例（26.1%）；肺呼吸音粗糙27例（52.2%），闻及干或湿性啰音14例（30.4%）。
        实验室检查： 28例红细胞和血红蛋白低于正常。白细胞计数：26例正常，6例<5×109/l， 8例为>15×109/l。20例血沉>30mm/h。ppd试验 17例，其中6例阴性，5例强阳性反应，其余为弱或中度阳性反应。6例痰结核菌阳性。
        x线检查：入院前或入院初作胸透或摄片35例，其中诊为本病者22例，肺纹理增多、模糊6例，片絮状影3例，透亮度减低2例，胸透阴性2例。
        1.3诊断与误诊  入院时确诊26例，发热待查8例，12例被误诊，其中误为肺炎最多。误诊及未及时诊断的原因：对本病特点认识不足8例，合并其他部位结核使其表现特殊者5例。未及时摄胸片（包括未及时复查）7例。
1.4治疗及结果 确诊后均给予异烟肼、利福平、链霉素等抗结核药物，32例并用肾上腺糖皮质激素。38例症状完全消失后出院继续抗痨治疗，死亡8例，死亡率17.4%。死亡原因分析：呼吸衰竭者6例；中毒性休克1例；严重营养不良、全身衰竭者1例。
        2讨论
        2.1临床表现缺乏特异性。本组显示，小儿急性血行播散型肺结核大多起病急，缺乏特异性表现，除呼吸道症状外，消化道症状、中毒症状、体质消耗、贫血、肝脾淋巴结肿大、并发结核性脑膜炎等亦较多见，之外，肺部病灶周围炎症明显，易于融合与进展迅速。如果对本病失去警惕，对本病的临床特点缺乏认识，常易误诊为肺炎及其他疾病。因此，提高对本病的警惕性，仔细询问结核病接触史，及时摄取胸片，作ppd试验，特别是对肺部体征

       2.2胸部x线检查是诊断本病的首选检查。典型表现是大小相同、密度一致、分布均匀的粟粒状阴影。但在发病早期20%x线正常，部分表现为肺透亮度降低。一般在临床症状出现1～3周后才能见到典型的x线改变。故临床怀疑本病时，必须定期复查x线，以免误诊。本病透视常易漏诊，往往需摄片证实。如摄片不能肯定，有条件者可作ct检查，早期ct诊断优于x线片[3]。
        2.3ppd试验在诊断上仍属必要。ppd试验是诊断结核感染的重要方法。但小儿急性血行播散型肺结核时病情往往严重，机体反应性差，可以出现假阴性，或在感染后4～8周内，虽然肺部已出现病灶而ppd仍可为阴性。但ppd阳性对启发或帮助诊断仍有重要价值。本组中有3例发热待查及2例初诊为肺炎的患儿，1：2000ppd试验为强阳性反应，进一步摄胸片后明确诊断。
        2.4细菌学阳性是诊断结核病的金指标，但小儿肺结核不如成年人肺结核受重视，因为小儿不如成年人排菌多，加上小儿不会吐痰或咯痰少，难以取得合格标本检测。不少医院从痰液、胃液、气管及肺泡灌洗液、胸水、脑脊液、尿液中涂片和培养发现结核杆菌，从而使疑难病例得到确诊和误诊得到纠正[2]，因此千方百计取得合格标本，提高培养技术和阳性率，是及时正确诊断小儿结核病的一个十分重要的手段，临床上应多开展这方面工作。
        2.5小儿急性血行播散型肺结核病情多危重，如不及早诊断并给予有效治疗，则死亡率较高。本组6例在短期内死于呼吸衰竭、中毒性休克和全身衰竭等并发症。4例住院两周以上死亡，可能与所感染的结核杆菌为耐药菌株有关。所以，对重症患儿，特别是对有可能为耐药菌株感染者，应加强抗痨治疗。
参考文献
[1]吴瑞萍，胡亚美，江载芳.褚福棠实用儿科学[m].第11版.北京.人民卫生出版社.1997：934
[2]江载芳.重视儿童结核病的防治工作[j].中华医学杂志.2004.84（20）1673
[3]范淼，叶滨宾，李子平.儿童肺结核的影像学诊断[j].中国实用儿科杂志.2003.18（7）399