【关键词】  分娩期；子宫破裂

子宫破裂是产科妊娠分娩期严重的并发症，多起病急，病情重，危及患者及胎儿生命。现将我科近几年收治的分娩期不同类型子宫破裂病例资料总结如下。

    1  病例资料

　　例1，27岁，2004年4月25日因g2p1孕372/7周腹痛2 h入院。1998年在安徽行剖宫产一胎。阵发性腹痛1 h余，无阴道流水及流血。查体：t 36.2 ℃，p 88次/min，bp 90/60 mm hg，r 20次/min。患者贫血貌，心肺（-），全腹无压痛、无反跳痛。产科情况：妊娠腹型，下腹部可见一纵行手术瘢痕，宫高37 cm、腹围104 cm，胎方位：loa，胎心78～110次/min，主诉有胎动，未触及宫缩。实验室检查血rt：wb 15.0×109/l，hbg 78 g/l。入院诊断：g2p1孕372/7周、loa，瘢痕子宫、胎儿宫内窘迫，妊娠合并中度贫血。急诊行剖宫产术：术中见腹膜呈紫蓝色，腹腔内积血约2 000 ml，前次剖宫产切口为古典式宫体纵切口，该切口全层破裂，周围有积血块，其下方为附着于子宫前壁之胎盘。避开胎盘行子宫下段剖宫产术，娩一男婴3 630 g，评2-2-9分，由于胎盘剥离面出血较多且位于子宫破裂口，周围组织炎症、水肿修补困难，且患者再无生育要求。故征得患方同意后行次全子宫切除术。术后病理：子宫体部见一陈旧性破口长8.8 cm，周围组织变性，大量急、慢性炎性细胞浸润，余无特殊。wwW.11665.cOM术后7天拆线出院。随访母子平安。例2，34岁。产妇因g5p2孕412/7周，阴道流水22 h，阵发性腹痛15 h。在家分娩（请非法接生员）屏气用力7 h不见胎头拨露，于2005年11月29日急诊转入我院。查体：t 37.2 ℃，p 84次/min，bp 105/70 mm hg，r 19次/min。一般情况尚好，心肺（-），全腹压痛、无反跳痛。产科情况：妊娠腹型，宫缩35 s/2～3 min，宫缩间歇腹壁板状硬，宫高35 cm、腹围100 cm，胎方位：loa，胎心80次/min。阴道检查：宫口开大5 cm，水肿。先露头，0位，rop位，有产瘤4 cm×5 cm×2 cm，羊水呈黄绿色，脓性，有恶臭味。化验血常规：wbc 25.6×109/l，hb 91 g/l。入院诊断：g5p2孕412/7周、loa，持续性枕后位，先兆子宫破裂，胎死宫内？急诊行剖宫产术：切开腹膜，见子宫前壁浆膜层呈灰白色，下段（面积约10 cm×15 cm）浆膜层下方可见黄绿色混有颗粒的羊水，腹腔内布满了恶臭的脓性分泌物。于子宫下段用止血钳刺破浆膜层，流出上述污染的羊水约80 ml，子宫下段肌层已破裂。以rop助娩一女死婴，3 770 g，因患方强烈要求保留子宫，故切除破裂口周围组织，修补缝合子宫，探查周围脏器无特殊异常，用大量生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔后，放置腹腔闭式引流二根，常规关腹。术后病理：送检“子宫肌层组织”为变性坏死物及脓细胞。胎盘、胎膜、脐带组织形态学无特殊改变，见大量急性炎性细胞和脓细胞浸润，局部小脓肿形成。术后腹部切口如期愈合，痊愈出院。例3，21岁，于2008年4月21日因g1p0孕412/7周，阵发性腹痛4 h入院。孕期顺利，无不适主诉。查体：t 37.0 ℃，p 80次/min，bp 110/80 mm hg，r 18次/min。一般情况尚好，心肺（-）。产科情况：妊娠腹型，宫高34 cm、腹围96 cm，胎心134次/min，估计胎儿重约3 500 g，下肢水肿（-）。肛查：宫口开大1 cm，先露头，-2位，胎膜未破。nst评10分。超声示：bpd 95 mm，afi 105 mm，胎盘ⅲ级，羊水透明度降低，羊膜腔右上方见一无回声区（50 mm×50 mm），向外突出。次日因产程中发现羊水ⅲ度污染，行剖宫产术。术中见：腹腔内有胎粪样（ⅲ度污染）羊水约300 ml，行子宫下段剖宫产术，助娩一女活婴，3 500 g，宫腔内少量胎粪样羊水。子宫浆膜层有大量炎性滤泡，子宫右侧角近宫底处有一陈旧性破裂口约2 cm×2 cm大小，周围有胎便及羊水附着。破裂口与子宫腔仅以探针可以相同。行破裂口周围楔形切除术，常规修补缝合。术后7天拆线，痊愈出院。病理报告：部分子宫平滑肌组织，有多量炎性细胞浸润。例4，27岁，g2p1孕396/7周，瘢痕子宫。于2008年4月28日入院待产。入院时无腹痛，无阴道流水及流血。2002年在江苏一县级医院行剖宫产术，具体情况不详。查体：t 36.6 ℃，p 84次/min，bp 140/80 mm hg，r 19次/min。一般情况尚好，心肺（-）。产科情况：妊娠腹型，宫高37cm、腹围110 cm，胎心134次/min，下肢水肿（+）。肛查：宫口未开先露头，-2位，胎膜未破。nst评10分。超声示：bpd 96 mm，afi /132，胎盘ⅲ级。胎儿颈部压迹。剖宫产术中见：原剖宫产为子宫下段横切口，在原切口处，清晰可见胎体及羊水，羊水内混有漂浮的胎脂样物，张力不高，范围约6 cm×4 cm，常规行子宫下段剖宫产术，娩一女婴，3 685 g，脐带绕颈一周。修补缝合切口，术后7天拆线出院。

    2  讨论

　　子宫破裂是产科严重并发症，对母婴威胁极大。国外报道子宫破裂发生率为0．05‰～0．8‰［1］。其原因主要是分娩梗阻、子宫瘢痕、手术创伤、子宫收缩剂使用不当等，多发生于分娩期，经产妇发生率高于初产妇。

    2.1  子宫破裂的危害  子宫破裂多发生于难产、高龄多产和子宫曾经手术或有过损伤的产妇［2］，合并畸形子宫和子宫肌层发育不良者更易发生。子宫破裂后，胎儿、产妇死亡率高，产妇主要死于出血、感染和休克。本组2例为瘢痕子宫，1例为子宫发育不良或子宫有过损伤史，1例为梗阻性难产；2例为完全子宫破裂，2例不全破裂。子宫破裂的预后不仅与子宫破裂的类型有关，而且与能否及早诊断与处理密切相关。子宫完全破裂对母婴危害大，本组例1完全破裂的母体有失血致贫血，出现胎儿窘迫，新生儿窒息；虽然也是完全破裂，但破裂时间短，且胎儿未排出宫腔，及时手术为抢救胎儿与产妇提供了条件，结局比较满意。其子宫破裂原因，可能与前次剖宫产中选择子宫体段切口有关，子宫壁纤维组织增生，子宫肌的弹性及扩张性减弱，导致胎盘附着处肌纤维相对薄弱，引起子宫破裂。例2为梗阻性难产，非法接生点滥用催产素，导致重度感染，胎死宫内，子宫破裂。例3破裂口小，与其他选择性剖宫产基本无差异，但仍有潜在危险性，如未能及时手术，则仍可能发生不可预期的完全子宫破裂，危及母婴生命。本患者既往无剖宫产、子宫肌瘤挖除术，以及引产、妊娠晚期外伤史，于是考虑子宫破裂可能与子宫发育不良、局部肌纤维薄弱、子宫肌纤维变性及炎细胞浸润有关。但也不排除隐瞒病史的子宫陈旧损伤。由于其破裂位于子宫底部，破口小，且破口处有血凝块填塞及大网膜包裹，因此出血量少，症状不明显。本例患者发病隐匿，症状不典型，极易被误诊，及时行彩超检查，并及时手术对明确诊断至关重要。对于此类隐匿性子宫破裂患者，应高度重视，仔细检查，及时手术，以免耽误病情。该病例因突出的部分羊膜囊堵塞在破口处，起到了压迫止血的作用，使得患者无明显内出血及腹痛的症状。例4，子宫肌纤维过度拉长，肌纤维分裂从而导致子宫局部不完全破裂。在无规律宫缩的情况下大面积不完全破裂者不多见。临床医生应严格掌握第二次剖宫产的指征和时机，如胎儿存活，瘢痕子宫间隔不足2年妊娠者，在孕37周时应及早行再次剖宫产术，不应等待有宫缩时再实施手术。以上4例子宫破裂共同之处在于：（1）均发生在妊娠晚期，且妊娠足月；（2）除例2外，子宫破裂时均未临产，无外部因素导致子宫破裂，无典型先兆子宫破裂表现；（3）此次妊娠前未行系统妇科检查。本组4例子宫破裂均未在术前及早确诊，这是因为妊娠晚期对无典型先兆破裂表现的子宫破裂，难以预期与判断；另一方面因临床上临产前发生子宫破裂的相对较少，容易被医生忽视。

    2.2  防范措施  防止发生子宫破裂应注意以下几点：（1）建立健全妇幼保健制度，提倡妇女妊娠前常规系统妇科检查，妊娠后加强孕期系统保健，以便尽早发现异常，及时处理。（2）加强卫生宣教，有子宫破裂高危因素者，应普及避孕知识，选择好受孕时间，妊娠后强调提前住院分娩，做好分娩计划，适当放宽剖宫产指征；如决定阴道分娩者应严密观察产兆、产程，胎心监护可监测子宫破裂前的胎心异常变化。有先兆破裂征象者应及时手术；（3）对产前与产后孕妇出现与宫缩程度不相符的腹痛症状时，除考虑胎盘早剥等情况外，还应高度怀疑子宫破裂的可能并行超声检查，如有子宫破裂，超声可观察到子宫下段前壁回声不均，肌层不连续，局部肌层变薄或消失等影像改变［3］；（4）严格掌握有关妇科手术和剖宫产手术指征，遵守手术操作规程，避免为以后妊娠埋下隐患。因此要重视子宫手术后妊娠妇女的管理和检查以减少子宫破裂的发生。（5）严格掌握子宫收缩剂的使用指征，早期发现先兆子宫破裂的征兆，以便及时救治［4］。已有文献报道瘢痕子宫再次妊娠的最佳时间为术后2～3年［5］。（6）静滴缩宫素应从小剂量开始，剂量递增不宜过快，给药时严密观察宫缩情况、产程进展及头盆情况，如发现强制性收缩，产程不进展，立即行剖宫产术。

【参考文献】
  1 吴金荣.晚期妊娠子宫自发性破裂一例.临床误诊误治，2006，19（1）：54-55.

2 庄依亮.现代产科学.北京：科学出版社，2003，473-475.

3 易平，陈波.自发性子宫破裂三例讨论.临床误诊误治，2005，18（9）：670.

4 董瑞兰，方丽华.难产致子宫破裂、膀胱破裂、胎死腹内1例报告.中华临床医学研究杂志，2007，13（22）： 3320-3321.

5 周园园.妊娠期子宫破裂16例诊治体会.皖南医学院学报，2007，26（4）：286-287.