摘　要：目的 分析并评价妊娠末期干预支持对产时认知行为与分娩结局产生的影响。方法选择我院自2010年1月至2011年9月期间实施规律产前检查的初产妇106例，将全部孕妇分成观察组与对照组各53例。观察组孕妇在妊娠晚期参加孕妇学校新开设的“轻松分娩”特色学习课程，对照组孕妇未进行培训特色学习课程，但给予常规产检与护理。对比分析两组在认知行为、分娩方式、产后2h出血量以及新生儿apgar评分等方面的差异。结果 两组孕产妇在干预前的分娩知识以及态度分值相比无明显差异（p＞0.05）。两组孕产妇在干预后，观察组分娩知识与分娩态度分值均高于对照组，差异均显著（p＜0.05或p＜0.01）；观察组产时应对行为分值也明显高于对照组，差异显著（p＜0.05），具有统计学意义。观察组顺产者例数显著多于对照组，而实施剖宫产与产钳助产者例数显著少于对照组，差异显著（p＜0.05）；观察组在产后2h的出血量小于对照组，差异显著p＜0.01。两组新生儿状况相比无显著差异（p＞0.05）。结论 妊娠晚期干预支持能够积明显促进孕妇产时的认知行为，有利于改善分娩结局，增加了孕产妇极其家属的满意度，进而有效保护并支持自然阴道分娩，增强孕产妇对自然分娩的正性体验。

关键词：孕晚期干预支持；孕妇产时认知行为；分娩结局

　　在孕妇妊娠过程中极易发生的心理反应就是焦虑。孕妇在入院待产之前表现出产兆时，极易随之出现焦虑、激动、过度欣喜等较为复杂的心理变化。研究表明孕产妇的自我控制能力越差，其出现焦虑情绪的比例越高，两者之间呈现出负相关[1]。wWw.11665.com近年来我国的剖宫产率快速增高，社会因素是造成剖宫产率上升的主要原因之一[2]，统计分析表明这与孕产妇及其家属不了解分娩知识、畏惧疼痛以及受“封建思想”的择吉日实施手术等关系密切[3]。目前，大部分医院已开设孕妇学校或者创办其它产前教育课程等措施，以协助孕产妇做好生理及心理准备，增强其对分娩的自信，然而这些学校或培训课程的形式与内容多种多样，收到的实际效果亦参差不齐。本研究采取小班制互动式分娩教育方式对妊娠晚期进行支持干预，旨在评价其对孕产妇产时认知行为以及分娩结局的影响，现报道如下。

1资料和方法
1.1一般资料
　　选择我院自2010年1月至2011年9月期间实施规律产前检查的初产妇106例，全部产妇均为单胎头位，均排除妊娠合并症或并发症者，将全部孕妇分成观察组与对照组各53例。在全部孕妇知情同意的前提下，在产科建卡并定期进行产检。其中观察组中有3例孕妇中途退出；对照组中有1例中途退出，因此观察组与对照组实际调查例数分别为50例和52例。两组孕妇在年龄、孕周、孕产次等基本指标比较无明显差异（p＞0.05），有可比性。本研究中所有孕妇在入产房时均为足月，而且在临产后均接受全程陪伴分娩。
1.2方法
　　观察组50例孕妇在妊娠晚期参加孕妇学校新开设的“轻松分娩”特色学习课程，对照组52例孕妇未进行培训特色学习课程，但给予常规产检与护理。
1.2.1产前教育方法
　　观察组同时开展定期常规产前检查与妊娠晚期的互动式分娩课程：安排产房资深助产士，每周进行一次授课，课程学习采用小班制，每班约10人，提倡孕妇其家属一同参加学习。授课内容由浅入深，同时结合生动形象的各类图片以及幻灯片模型，并组织孕妇及其家属提出问题并进行讨论，开展分娩呼吸方法训练，进行有效的互动交流。学习内容主要包括分娩相关知识，例如住院分娩时间、住院物品准备、产房环境布局、陪伴分娩介绍、孕妇心理调适、孕妇饮食、临产先兆、分娩过程的三个产程的注意事项、产时互动配合、呼吸方法指导、精神预防性减痛法、产褥期自我照护、硬膜外无痛分娩讲解、准父亲的工作指导以及新生儿护理方法等。对照组孕妇给予常规产前检查以及孕期指导。
1.2.2分娩时护理
　　产房助产士对全部孕妇进行常规入院宣教，具体包括：入院须知、分娩准备、饮食指导、活动指导以及分娩镇痛方法介绍等。在产妇临产以后，当宫口开大2cm，即可以申请“导乐”以及家属全程陪伴进行分娩，并安排在家庭特需产房进行分娩。安排经专业培训的“导乐”助产护士为其进行一对一的心理、生理及精神等各方面的支持与护理，例如，密切关注产程、及时检查宫口、抚触按摩以及指导分娩呼吸等，同时鼓励家属互动参与，直到产后2h为止。
1.2.3测评方法
1.2.3.1测评工具
　　本研究的问卷调查对全部孕产妇使用分娩知识问卷、分娩态度问卷以及产时应对行为问卷。测评工具均为自行设计，通过借鉴已有文献、咨询专家以及结合研究人员临床经验设计而成。三份调查问卷的内容效度cvi值分别是：0.89、0.88、0.87，预试验确定其内部一致性cronbach'sα分别是：0.88、0.90、0.88。
　　（1）分娩知识问卷：共囊括5个项目，具体包括：基础知识、住院分娩时间、生理认知状况、心理认知状况以及知识来源等，共计19个条目， 回答正确计1分，回答错误或答“不知道”者不予计分，总分值为0分至19分，分数高低，代表孕产妇对分娩知识的掌握程度高低。
　　（2）分娩态度问卷：分析并评价孕产妇对分娩的态度倾向，具体包括：对自然分娩与产痛的观点与信心、对无痛分娩的选择意向、对导乐陪伴的看法以及对剖宫产术的观点等，共计12个条目，通过likert 五级进行计分，自“非常同意”到“非常不同意”的分值也对应自5分降至1分，其中第4至8题是反向计分，总分值为12~60分，分数愈高，代表孕产妇愈加倾向于自然阴道分娩的态度。
　　（3）产时应对行为问卷：明确孕产妇在产时应对行为状况，具体包括：对产房周围环境的适应、产程中的活动、产痛的表现、产痛缓解技巧、产时配合过程、对家属陪伴支持的反应以及对“导乐”助产的反应等，共计12个条目，使用三级计分方式，对第1、6、10、11、12题进行穿插反向计分，根据产时应用应对行为的频率计分，答案为“经常”者计3分，答案为“偶尔”者计2分，为“从不”者计1分。总分数位12~36分，分数愈高，代表孕产妇产时的应对行为愈加积极，愈加有效。
1.2.3.2观察指标
　　观察并分析两组孕产妇的分娩方式、孕产次数、新生儿apgar评分、产后2h出血量以及产妇对孕期干预支持的满意情况（很满意、一般满意、不满意）等相关指标。
1.2.3.3资料收集方法
　　观察组孕妇在培训课程之前填写知识与态度两份调查问卷，在产后填写以上三份问卷，对照组孕妇分别于妊娠晚期产检时与产后填写问卷。研究人员在孕妇填写问卷之前详细解释问卷中的各项要求，在孕妇完全理解后自行填写，并将问卷当场全部回收，回收率达100%，问卷有效率也为100%。通过检查孕妇的相关病史、分娩登记手册以及电子化信息等相关资料，以收集各观察指标。
1.2.4数据统计学处理
　　本组数据采用spss 13.5软件进行分析，数据以百分比及平均值形式表示，并进行t检验与χ2检验，对于p＜0.05代表差异显著，具有统计学意义。

2结果
2.1两组干预后分娩知识与态度分值以及产时应对行为情况的对比情况
　　观察组50例孕产妇在干预前分娩知识以及分娩态度平均分值分别为13.9±2.38分和34.5±3.37分；对照组52例孕产妇在干预前分娩知识以及分娩态度平均分值分别为13.6±2.21分和34.3±3.17分。两组孕产妇在干预前的分娩知识以及态度分值相比无明显差异（p＞0.05），不具有统计学意义。两组孕产妇在干预后，观察组分娩知识与分娩态度分值均高于对照组，差异均显著（p＜0.05或p＜0.01），均具有统计学意义；观察组产时应对行为分值也明显高于对照组，差异显著（p＜0.05），具有统计学意义。见表1。
2.2两组分娩结局的对比情况
　　观察组顺产者例数显著多于对照组，而实施剖宫产与产钳助产者例数显著少于对照组，差异显著（p＜0.05），具有统计学意义；观察组在产后2h的出血量小于对照组，差异显著p＜0.01，具有统计学意义。两组新生儿状况相比无显著差异（p＞0.05），不具有统计学意义。见表2。
2.3两组孕产妇满意度对比情况
　　在全部观察组孕产妇中，认为孕期干预很满意者共计45例，占90.0%，认为感觉一般者有4例，占8.0%，认为不满意者有1例，占2.0%。在全部对照组孕产妇中，对孕期干预很满意者共计24例，占46.2%，认为感觉一般者16例，占30.8%，认为不满意者12例，占23.1%。

　　表1两组干预后分娩知识与态度分值以及产时应对行为情况的对比结果（分，x±s）
 组别   例数   分娩知识     分娩态度    产时应对行为
观察组   50     18.3±1.1     37.5±3.5        27.7±3.9
对照组   52     14.5±2.3     35.6±3.4        25.8±3.9
　t值             10.95        2.87           2.74
　p值            ＜0.01      ＜0.05         ＜0.05
  
   表2两组孕妇分娩方式、产后2h出血量以及新生儿apgar分值的对比结果（例）
组别     例数         分娩方式          产后2h出血量     新生儿apgar评分
　　　　　　　　　顺产   产钳  剖宫产    （ml，x±s）     8~10分    ＜8分
观察组    50      35     6       9        176.9±57.8         48         2
对照组    52      23     9      20        223.2±76.4         49         3
χ2(t)值                 7.711*                   -3.328**                0.171*   
p值                    ＜0.05             ＜0.01                >0.05
*代表χ2值；**代表t值.

3讨论
3.1孕期开展支持干预能够增加分娩知识，改善其态度与产时应对行为
　　本研究显示两组孕产妇在妊娠期接受培训干预之前的分娩知识、分娩态度测评分数无明显差异，不具有统计学意义；但在开展孕期分娩教育后，观察组孕产妇的分娩知识、分娩态度以及产时应对行为的分值均明显高于对照组。这表明产前教育这一妊娠期的干预支持项目，的确增强了孕产妇对分娩知识水平，使其可以正确地评价自然分娩，改善了产时应对行为，让孕产妇对妊娠分娩的过程具有正性的体验，也提高了其对干预支持自身的满意度。孕产知识、技能以及体验的获得与否与孕产妇自身的自信心的有无密切相关，而孕产妇自身的自信心又与自我效能具有一定的相关性[4]。研究表明孕产妇的自我控制能力越差，其出现焦虑情绪的比例越高，两者之间呈现出负相关，而产时有效的自我控制过程可以提高对分娩体验的满意感[5]。积极参与孕期支持干预的孕产妇可以将课程中学习的技巧应用在产时，进而对分娩过程更为满意。因此，妊娠晚期分娩支持学习能够提高孕产妇在认知、情感以及技巧掌握等方面的有效性，进而增强了孕产妇在分娩过程中的应对能力，这一点得到了张缨等[6]的研究结果的支持。
3.2分娩教育能够提高自然分娩孕妇的比例
　　本研究结果表明接受妊娠晚期分娩干预项目的孕产妇其自然分娩率明显高于仅接受常规产检的对照组。在干预支持中，由经验丰富的助产士采取小班制形式和孕妇建立良好的互动信任，帮助其消除对自然分娩的恐惧与焦虑，增强自然分娩的自信心，为孕产妇的自然分娩做好充分的心理准备，在某种程度上减低了以“社会因素”作为指征的剖宫产人数。mehdizadeh等[7]研究人员得出结论在发展中国家实施产前教育能够带来巨大的益处，主要体现在剖宫产率的降低以及异常分娩人数的减少等。本研究中的观察组顺产者例数显著多于对照组，而实施剖宫产与产钳助产者例数显著少于对照组。
　　本研究结果显示观察组的产后出血量明显低于对照组，这是由于观察组孕妇在学习孕期分娩知识后增强了对自然分娩的了解，改善了自身随孕程进展而日趋加剧的焦虑情绪，使孕产妇在认知、心理以及情绪等各方面不断进行积极的调整。孕妇的子宫收缩乏力是造成产后出血的主要原因之一，加之孕产妇精神高度紧张，对分娩过程极为恐惧，对分娩环境不熟悉，特别是对阴道分娩没有自信心等，极易造成因宫缩乏力而导致的产后出血[8]。有研究人员提出分娩教育是降低孕产妇焦虑以及疼痛的方法之一，需要教授给孕妇必备的分娩相关知识，使孕产妇对分娩过程有所期待[9]。此外，本研究中两组新生儿的apgar分值进行比较，未见显著差异，不具统计学意义，这表明一些分娩结局的变量并不是完全受到孕产妇的支配，也并非决定于专业人员所提供的干预支持。孕期教育中的支持干预可以改善分娩结局，降低分娩并发症。
3.3孕期干预采取小班制互动式分娩教育形式是有效的
　　近年来，西方国家的产前支持和教育项目已作为孕产妇的常规教育之一而被广泛推广，也被认为是孕产妇获得孕产信息的主要途径之一，可以有效促进孕产妇在产前、产时以及产后的健康[9]。我国的产前教育开展较晚，到目前为止尚未完全普及，但其已在临床实践过程中得到有效应用。考虑到孕产妇及其家属的多层次需求，本研究采用小班制形式开展分娩教育课程，实施妊娠晚期的干预支持，消除了大班制教学过程中缺乏互动性的缺陷，强调了主动式教学，提倡提问，重视分娩技巧与母性角色的相关训练，确保了授课过程直观性、互动性，有效地建立了孕产妇与助产士之间的相互信任关系。而且，准妈妈们之间的支持，建立了良好的交流环境以及经验分享平台。此外，孕妇的配偶也可以参与培训学习，有利于培养新父母间的和谐行为[10]。社会与信息支持能够加快孕产妇向母性角色的过渡，使初为人母的产妇建立起照护好新生儿的自信心。当代的新父母角色压力是十分繁重的，社会应当给年轻父母提供角色应对的培训或学习条件，在这种情况下，产前分娩教育应该作为孕产妇得到有效社会支持资源的主要途径之一。总之，分娩教育仅是孕期阶段性管理的支持干预方式之一，主要关注于分娩知识、分娩技巧的讲解以及心理指导，但是怎样为孕产妇提供在整个围产期的持续性照顾与护理，在生理、心理以及社会文化等诸多方面，循序渐进地扩展服务对象的覆盖范围，是我们今后需要下大力气去解决的问题。

参考文献
［1］beebe kr，humphreys j.expectations，perceptions，and management of labor in nulliparas prior to hospitalization［j］. j midwifery womens health，2006，51（5）：347-353.
［2］cheung w，ip wy，chan d. maternal anxiety and feelings of control during labour：a study of chinese first-time pregnant women［j］. midwifery，2007，23（2）：123-130.
［3］kilsztajn s，carmo ms，machado lc jr，et al. caesarean sections and maternal mortality in sao paulo［j］.eur j obstet gynecol reprod biol，2007，132（1）：64-69.
［4］hildingsson i. how much influence do women in sweden have on caesarean section?a follow-up study of women's preferences in early pregnancy［j］. midwifery，2008，24（1）：46-54.
［5］向干荣，谭郁葱，杨素珍.产前健康教育与降低剖宫产率的关系［j］. 现代护理，2007，4（29）：49-50.
［6］ 张缨，汪爱红. 孕妇学校互动式教学模式研究［j］. 中华护理杂志，2005，40（7）：521-523.
［7］mehdizadeh a，roosta f，chaichian s，et al.evaluation of the impact of birth preparation courses on the health of the mother and the new-born［j］. am j perinatol，2005，22（1）：7-9.
［8］ 顾春怡, 张铮, 朱新丽, 等. 孕晚期干预支持对孕妇产时认知行为及分娩结局的影响［j］. 中华护理杂志, 2011, 46(6)：569-571.
［9］artieta-pinedo i，paz-pascual c，grandes g，et al. the benefits of antenatal education for the childbirth process in spain［j］. nurs res，2010，59（3）：194-202.
［10］蒋联群，梁文玉，陈凌莹. 孕妇产前健康教育效果观察［j］. 家庭护士，2006，4（10）：55-56