【关键词】  胎盘；出血；胎盘早剥

 1  病历摘要

　　患者，24岁，因停经36+2周，不规律腹痛12 h，于2008年10月11日6时收入院。入院诊断：g1p0，孕36+2周宫内单活胎，枕左前位，先兆早产。产妇于停经10周和25周时曾发热2次，每次2～3天，体温达38.3 ℃，但无其他不适，自认为“上感”行口服抗感冒药3天，体温恢复正常。其余妊娠过程顺利。入院前1天曾在外院行彩色超声检查：妊娠36+1周，宫内单活胎，头位，胎儿脐部4～5 cm处强回声包块（65.2 mm×39.7 mm），羊水内强回声光带，羊水浑浊。入院查体：t 37.6 ℃，p 88次/min，r 19次/min，bp 115/70 mm hg。产科检查：宫高32 cm，腹围98 cm，枕左前位，胎心148次/min，先露头，浮动。骨盆外测量无异常，宫颈消失，宫口1 cm，先露头，s-4。入院后腹痛加剧，渐难以忍受。2008年10月11日9时30分子宫张力大，宫口1.5 cm，先露部高浮，无阴道流血或溢液。复查彩色超声：孕36+2周，单活胎，头位，脐带周围异物（125 mm×105 mm）。2008年10月11日10时50分产妇烦躁，子宫仍为高张状态，一过性胎心105次/min，宫口2 cm，先露头，高浮，在骨盆入口平面偏左，无阴道流血。因为两次超声脐带近胎儿部有异常回声，不能排除胎儿畸形、内脏外翻可能，向家属交代病情，产妇家属有阴道分娩意愿。wwW.11665.COm子宫强直收缩，哌替啶100 mg肌肉注射。2008年10月11日12时腹痛无缓解，血性分泌物增多，宫口2 cm，前羊膜囊张力增大，胎头高浮，阴道检查结束时，突然有大量暗红色血液自阴道流出，出血量约200 ml，产妇面色苍白，t 36.2 ℃，p 110/min，bp 105/65 mm hg，胎心100/min。诊断：失血性休克（代偿期），胎盘早剥，胎儿窘迫。急诊局部麻醉下子宫下段剖宫产。新生儿1 min、5 min apgar评分分别为1分、5分。术中可见:无子宫卒中，胎盘于子宫下段切口上缘2 cm处完全剥离，胎膜破碎，失去正常形态，暗红色血性羊水，其中混有血块，脐带不充盈，暗紫色，尤以近胎儿脐部更为显著，蜕膜组织破碎。术中输浓缩红细胞3 u，血浆600 ml。术毕，留置导尿管，引流出淡黄色尿液300 ml，患者生命体征平稳，子宫复旧良好，阴道少量出血。术后诊断：g1p1妊娠36+2周宫内单活胎，枕左前位，剖宫产，早产，失血性休克，胎儿窘迫，新生儿重度窒息，胎盘早剥。术后第1天复查血常规示：hb 96 g/l。术后8天，患者阴道流血量增多，大于月经量，伴有大片蜕膜样组织排出，术后17天排净。胎盘病理检查：胎盘母体面未见凝血块，有大量纤维蛋白沉积，绒毛变性坏死，可见钙化斑，胎膜坏死，脐带内间质出血，胎盘内可见血凝块。术后阴道排出组织送病理检查结果示：血凝块及变性蜕膜组织，其内见散在的多量中性白细胞及淋巴细胞浸润。经抗感染，促子宫收缩，对症，支持治疗等，患者痊愈出院，新生儿出生后转入新生儿科，经抢救10 h无效死亡。

    2  讨论

　　孕妇血管病变和机械性因素是胎盘早剥最常见的病因;胎盘早剥主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离;典型超声声像显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。该产妇无常见的胎盘早剥的诱因，症状以腹痛为主，无阴道流血，超声检查未见胎盘后方异常回声，所以该病例临床特征不典型，分析此病例的特点：（1）患者停经10周及25周曾2次发热，但无其他不适，妊娠36+2周晚期胎盘炎症病变，胎盘绒毛变性坏死和出血，导致胎儿面胎盘慢性出血，血液进入羊膜腔，形成血性羊水及胎盘前血肿，由于胎盘的变性坏死羊膜腔内出血和压力增加，胎盘完全剥离，没有显性出血；（2）该产妇住院前1天在外院超声检查为脐带周围的异常回声，羊水浑浊，入院当日超声检查脐带周围异常回声增大，实为胎盘胎儿面慢性出血，形成血块及血块增大，而胎盘前血肿的胎盘早剥类型最少见，仅占4%，有时会误诊为新生儿畸形;（3）由于产程中先露高浮，如羊膜早破有导致脐带脱垂可能，所以没有行人工破膜，未能及早发现血性羊水以早期诊断胎盘早剥;（4）胎盘早剥超声影像学改变呈多样化，与胎盘早剥的面积、类型、出血量的多少和出血时间长短有关，超声有羊水改变。