作者：张宏灿 杨运遥 李红蕊 李宁宁 牛国昌

    【摘要】  目的  探讨便秘的病因，通过结肠运输试验及排粪造影检查，评价影像学对便秘诊断的准确性及临床应用价值。方法 对75例临床诊断便秘的患者同时进行结肠运输试验和排便造影。结果  结肠运输试验异常者66例，排便造影异常者56例。结论 结肠运输试验及排粪造影检查是一种简单无创的最佳的诊断便秘病因的检查方法，通过动态静态结合观察结肠的运输动力及排便的生理过程的影像学表现，特别是二者的结合应用，将有助于为临床诊断提供可靠的客观依据。
    【关键词】  结肠运输试验  排粪造影  便秘 
    近年来随着生活水平提高，生活节奏加快，顽固性便秘患者亦有增多趋势，但其确切病因仍不甚清楚。wwW.11665.com并且该类患者的临床及病生改变均较复杂，诊断、治疗又尚无成熟经验。本文通过对75例结肠运输试验和排便造影结果作回顾性分析，旨在探讨两种方法联合应用对便秘的病因诊断及治疗提供的客观依据。
    1  材料与方法
    1.1 临床资料
    女性64例，男性11例 年龄 24～81岁，平均52岁 临床症状：排便困难，慢性便秘，粘液血便，肛门坠胀，排便时会阴及腰骶疼痛，排便不尽，病史长短不一，0.5～38年，多数病人需要外力帮助解便，其中56例长期服用泄药， 18例用手按压会阴，15例间断灌肠。
    1.2 检查方法
    1.2.1 结肠运输试验  检查前 3 天禁用任何影响胃肠道功能的药物, 一般在自然排便后进行。每位患者口服1枚装有20粒不透 x射线的标志物胶囊后, 分别于第1至5天拍腹部平片，观察标记物在腹部分布情况。
    1.2.2 排便造影  采用德国西门子1000max光胃肠机，检查前一天服用泻药清洁肠道，次日上午检查前 2-3h口服钡剂 (150ml)，检查时用硫酸钡配置浓度约75%钡液150ml注入直肠内，然后用注射枪再次注入钡糊 250-300ml嘱患者标准侧坐位于特制排便桶上，透视下连续点片，摄取静息相、提肛相、力排相及各个时期力排进程影像。
    1.3  测量指标与诊断标准
    1.3.1 结肠运输试验的测量指标及诊断标准
    根据结肠的走向，观察标志物每天在结肠各区的分布情况，记录各区标志物数量，进行比较。结肠运输试验诊断标准为72 h排出标志物16粒以上为正常[1]。异常情况分3 型：结肠型，即标志物在结肠停留时间超过72 h 。结肠直肠混合型，即标志物在结肠各部位及乙直肠停留时间超过72 h 。乙直肠型，即标志物停留于乙直肠时间超过72 h。
    1.3.2 排粪造影的测量指标及诊断标准
    1.3.2.1 肛直角 肛管轴线与直肠下段轴线相交所形成的背侧夹角，排便时，腹肌、膈肌收缩，腹内压增高，肛门括约肌及耻骨直肠肌放松，肛直角增大，促使直肠排空。诊断标准：
    静息像＝116.17 ±12.44 ，力排像＝137.44 ±11.15 ，增大21.27 为正常；异常分ⅲ度，ⅰ度：增大＜21.27；ⅱ度：不增大；ⅲ度：变小。
    1.3.2.2 耻骨直肠肌压迹深度 静息像时，耻骨直肠肌呈收缩状态，形成一浅压迹，深度约0.5 cm；力排像时，耻骨直肠肌松弛，压迹变浅或消失，同时肛直角增大，以利排便。诊断标准：静息像压迹约＝0.5 cm；力排像压迹＜0.5 cm ，如果力排压迹≥0.5 cm，结合肛直角不增大或变小，可诊断盆底痉挛综合征。
    1.3.2.3 it线与 a点的垂直连线 坐骨结节下缘最低点的水平切线（it线）与肛直肠交界处的中点（a点）间的垂直连线，而（a点）代表盆底水平，力排时，通过会阴下降的变化，了解盆底抵抗功能 诊断标准：静息像与力排像间下降3.0cm；异常情况下降＞3.0 cm，即可诊断会阴下降综合征，诊断分ⅲ度：ⅰ度：3.1～4.5 cm；ⅱ度：4.6～6.0 cm；ⅲ度：＞6.0 cm。
    1.3.2.4 直肠前突的深度 力排像直肠前突最远点的垂直切线与静息像直肠前壁同一水平切线间的距离，同时观察阴道标志物近端位置的改变 诊断标准：正常情况≤0.5 cm 异常情况分ⅲ度：ⅰ度：0.6～1.5 cm；ⅱ度：1.6～3.0 cm；ⅲ度：≥3.1 cm。
    2  结果
    2.1结肠运输试验结果
    传输正常9例,48h ≤4粒者4例，72h≤4粒者6例，传输异常66例，其中诊断真性慢传输14例 ti接近0，假性慢传输18例，ti接近0.5，33例考虑出口梗阻ti接近1。做排粪造影患者共计56例。
    2.2排粪造影结果
    直肠前突46例。中老年经产妇42例，ⅰ度：8例；ⅱ度：17例；ⅲ度21例。其中24例ⅱ度及ⅲ度直肠前突患者有阴道标志物近端呈水平方向走行，提肛像，直肠前突消失或部分消失。直肠粘膜内脱垂32例。ⅰ度：11例；ⅱ度：16例；ⅲ度：5例。提肛像，直肠粘膜脱垂消失或部分消失。会阴下降综合征14例。ⅰ度3.1-3.4cm，6例；ⅱ度4.6-6.0cm，7例；ⅲ度 ＞6.0cm，1例。盆底痉挛综合征9例。ⅰ度：肛直角增大＜21，5例；ⅱ度： 肛直角不增大2例；ⅲ度：肛直角变小，2例，同时，耻骨直肠肌压迹加深，力排像≥0.5cm，呈半圆形，盆底不下降，反而上移。
    3  讨论
    功能性便秘是多种疾病的病理过程引起的一种复杂的临床症状，主要分为出口梗阻型、 慢传输型、混合型便秘。临床以出口梗阻型、混合型便秘多见，结肠慢传输可以引起出口梗阻，反之，出口梗阻更导致结肠慢传输，二者互为因果，程度日益加重。

   3.1 结肠运输试验在诊断便秘中的价值
    本组75例，结肠运输试验结果异常66例，占总数的88%，而结肠慢传输14例，占结肠运输试验结果异常的21.2%，出口梗阻33例，占结肠运输试验结果异常的50%，所以结肠运输试验是鉴别诊断慢传输型便秘及出口梗阻型便秘的重要方法，它通过不透光标志物在结肠内滞留的时间和部位来检测结肠的推进无力和出口梗阻，其方法简单易行，真实可靠， 当72h排出标志物少于80%，应逐步分析标志物在肠道内分布情况，判断导致结肠传输功能障碍的部位。特别是运用运输指数(ti)=第3d乙直肠标志物数/第3d全大肠标志物数作出诊断，更加科学。越接近1，出口梗阻可能性越大；ti越接近0，结肠病理性慢传输可能性越大,。结果表明，本组病例近90%功能性便秘的患者通过结肠运输试验可以准确判断结肠运输功能，并且根据标志物在肠道的分布，判断导致结肠传输功能障碍的部位。如右半结肠、横结肠、左半结肠；而ti在0.5～1范围间的56例患者作排粪造影检查，均有功能性出口梗阻，即运输试验中标志物多分布在乙直肠部结肠直肠混合部。
    结肠慢传输分假性慢传输及真性慢传输，假性慢传输标志物多分布于脾区以下结肠、直肠， 是由于粪便含水量减少，推进速度减慢所致，属生理性；而真性慢传输标志物多分布于右半结肠、横结肠，它是结肠肠壁神经节细胞减少或却如，损坏所致肠蠕动乏力或受阻引起的[2],属病理性。
    3.2  排粪造影在诊断便秘中的价值
    功能性出口梗阻的病因很多，它是引起便秘的主要原因，它可以是1～4种不同疾病的合并诊断，如直肠前突合并直肠粘膜内脱垂及会阴下降综合征,本组病例47例患者有合并诊断。由于临床治疗方法不一样，所以在处理一种异常情况时要同时处理合并异常情况，否则疗效不佳。因而排粪造影的重要意义在于不仅要发现功能性出口梗阻的原因，还要发现有否几个合并症的存在。
    3.2.1直肠前突 正常人用力排便时，在肛直肠交界处前上方有时可见向前膨出，长度较长，但深度一般不超过0.5cm[2]。本组病例绝大多数患者系中老年经产妇，由于直肠阴道隔薄弱， 在排便时直肠前壁突入阴道内，故在排粪造影时，可看见直肠前突与阴道标志物近端水平走向，而本组男性患者仅2例，同时因用力使直肠前突不断加深，盆底不断下降，特别是合并直肠粘膜内脱垂或（和）内套叠时，盆底松弛，继发会阴下降[3]。
    3.2.2直肠粘膜脱垂与直肠套叠  直肠粘膜内脱垂及直肠内套叠临床诊断很困难，因在作指肛检查或内窥镜检查时粘膜脱垂及套叠已经复位，只有在排便时，用力增加压力征像才会出现，故排粪造影有其独特的诊断价值。二者发病机制有所不同，直肠粘膜脱垂多由于直肠粘膜下层组织结构疏松，粘膜与肌层分离而发生脱垂，这种情况多见于中老年经产妇，但在排粪造影检查中，因无法区别粘膜脱垂与全层套叠，故只能将直肠内套叠征像理解为内脱垂征像的加重表现[4]。本组病例就是直肠粘膜全环内折大于3cm，肛管变细就诊断直肠套叠。
    3.2.3盆底痉挛综合征  力排时，肛直角不增大或增大不够、变小，同时耻骨直肠肌压迹加深，呈半圆形，可合并直肠前突，即“鹅头征”，并肛管开放差未见会阴下降。文献指出[3]，盆底肌痉挛综合征是一种综合性盆底肌肉功能性疾病，大部分病人是一种正常盆底肌肉功能紊乱，病理检查肌纤维及肌细胞均正常，而治疗常以保守治疗为主。我们目前尚未发现耻骨直肠肌肥厚症病例，即排粪造影检查中的典型征像“搁架征”，故本组病例均采用保守治疗方法。
    3.3 结肠运输试验及排粪造影检查的技术要点
    为保证结肠运输试验的成功和准确，首先尽量在口服标志物前排尽肠内粪便，因为在检查过程中，不能有任何助排的药物或灌肠，长时间的便秘患者无法忍受，检查不能坚持， 所以可以先于24h前给予清洁灌肠或48h前药物导泻。检查前3d，开始停服影响肠道功能的药物，尽量避免服用作用于中枢系统方面的药物，防止出现假阴性或假阳性，保持良好的生活习惯，注意饮食卫生。排粪造影前不做肠道清洁准备，保持肛直肠正常生理功能，造影剂的配制和灌注很重要，我们用150gⅰ型硫酸钡50gⅱ型混悬硫酸钡加温开水，调制成糊状，既能仿真大便又能清晰显示粘膜像。注药时，掌握注药速度，逐渐加大注入压力，防止钡剂外溢，减少对肠壁的刺激。
参 考 文 献
[1] 徐毅，唐运成，刘世信.结肠运输试验与排粪造影在诊断便秘中的临床应用[j].实用放射学杂志，2005，21（1）：51-53.
[2] 郭建平，张永军，焦旅忠，等.排粪造影对直肠前突的诊断价值[j].上海医学影像，2005，14（2）：145-146.
[3] 卢任华，陈建伟，王东风，等.盆底痉挛综合征 x线诊断[j]. 中华医学杂志，1990，70（2）： 54-56.
[4] 易明培，董进.排粪造影对会阴下降的诊断价值[j].中国中西医结合影像学杂志，2008，6（2）： 150-151.