作者：畅涛，赵晓平，周振国，王茂德，于勇
【摘要】 目的：对比ct血管造影(cta)与数字减影脑血管造影(dsa)检查在自发性蛛网膜下腔出血(ssah)诊断中的价值与优势。方法: 对我科2006年7月～2008年6月收治的36例ssah患者均进行脑cta及 dsa配对检查。结果：36例中，cta检查阳性率为72.2%(26/36);dsa检查阳性率为75.0%(27/36)，两者无明显差别。其中2例多发性动脉瘤患者中，cta扫描只检出1例，而dsa检查2例均被检出。结论:cta扫描具有三维重建图像特征，安全、准确、快捷、经济，可作为ssah早期诊断的首选方法。必要时可根据平扫结果进一步选择扫描基线降至枕骨大孔或上移扫描范围，进而提高阳性率，为外科手术定位切除范围提供了显著优势。
【关键词】 蛛网膜下腔出血;ct血管造影;数字减影造影;早期
[abstract] objective: to compare the application of ct angiography (cta) and digital subtraction angiography (dsa) in the early diagnosis of spontaneous subarachnoid hemorrhage(ssah). methods: employed paring examination to 36 ssah patients during july 2006 to june 2008 by cta and dsa. results: positive rate of cta examination was 72.2% (26/36), with three dimension reconstruction, while positive rate of dsa was 75.0% (27/36). the difference between two scanning methods was insignificant. 1 case with multiple aneurysms was missing by cta scanning. conclusion: cta is safe, accurate, convenient and economical. it can be the first choice for early diagnosis of ssah, and is helpful for surgical localizing.
[key words] subarachnoid hemorrhage; ct angiography; digital subtraction angiography; early
自发性蛛网膜下腔出血(spontaneoas subarachnoid hemorrhage, ssah) 是神经外科较常见的疾病，是颅内动脉瘤(an)及动静脉畸形(avm)的主要并发症，具有较高的致死率和致残率[1]。wwW.11665.com早期发现及治疗,特别是针对病因治疗对患者的病程转归具有重要意义。多层螺旋ct平扫血管造影(ct angiography,cta)具有自身的优势，一次注药可满足全部信息的采集，不会引起严重并发症。其结果对指导临床医师早期确定进一步的检查及治疗具有重要的参考价值。本文目的是探讨cta与dsa在动脉瘤性ssah中的应用价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料
收集2006年7月～2008年6月，我科收治的ssah患者 36例，其中男性20例，女性16例。年龄24～66岁，平均52.5岁，均以突发性剧烈头痛为首发表现，有一过性意识障碍者15例，持续昏迷者3例。根据hunt和hess分级[2]：ⅰ级13例，ⅱ级11例，ⅲ级7例，ⅳ级2例，ⅴ级3例。所有患者均排除外伤性蛛网膜下腔出血(tsah)的可能。
1.2 方法
36例患者均进行常规ct扫描及cta,先行头颅ct平扫了解sah的范围, 以确定cta扫描的范围，扫描条件为120 kv、160 mas，层厚6 mm。cta采用siemens公司的16排螺旋ct机，固定头部以防止移动，基线与颅底平行，扫描从鞍底至其上8 cm。层厚1 mm，0.5 mm重建。采用120 kv、260 mas，用高压注射器以4～6 ml/s的流率经肘正中静脉注射碘海醇(300 mg/ml)适量，速度为2.5～3.0 ml/s，总量80～120 ml(平均90 ml)，延迟10～20 s后扫描。原始图像经计算机工作站处理，采用表面阴影显示法(ssd)和最大强度投影法(mip) 2种方法分别重建。部分患者同时采用仿真内窥镜法(virtual endoscopy)重建图像，深化的图像信息[35]。图像采集和后处理分别约1 min和15 min。将病例增强扫描重建后的数据传送到vitrea 2工作站，首先利用vr (容积显示重组)快速重组血管及颅骨，然后编辑图像去除颅骨，用mip重建血管，部分行ve (ct内窥镜)，mpr，薄层mip以及探针技术对图像进行旋转、切割、测量等方法显示血管及病变,并结合原始横断图像进行分析。
同时36位患者在病情相对平稳后行脑血管造影, 采用seldinger技术穿刺股动脉并插管至双侧颈总(或颈内)动脉和至少1侧椎动脉，用数字减影血管造影机(dsa)分别摄正、侧位片，如发现动脉瘤则加拍斜位或其他特殊位置，尽量清晰显示瘤颈。
2 结果
经手术证实，36例ssah患者，cta检查阳性率为72.2%(26/36)，das检查阳性率为75.0%(27/36)。两者无明显差别。其中2例多发性动脉瘤患者中，cta扫描只检出1例，而dsa检查2例均被检出。对于动脉瘤性ssah，cta扫描可以清晰显示动脉瘤的部位、形态、轮廓、大小、瘤颈与载瘤动脉的关系，并可显示毗邻的骨结构，具有三维重建图像的特征。
3 讨论
对于原发性sah的患者，特别是高度怀疑an或avm的患者，传统方法是行dsa检查，其检查方法也作为其他检查的金标准[6]， cta是一种新的无创性技术。三维重建图像可以多方位地观察血管、肿瘤及病变周围血管情况，提供血管内外的影像信息，显示血管与邻近结构的关系;显示出动静脉畸形的主要供血动脉与引流静脉，基本满足了临床需求，有助于手术及放射治疗计划的制定[7]。因此有学者认为， cta可作为血管性病变，特别是对动脉瘤筛选的首选方法，认为其在诊断动脉瘤方面可以替代dsa[8]。本组病例中，动脉瘤为ssah发病原因的占75%，等同于文献报道的54%～75%高值[9]，其中大脑中动脉为好发部位。
作为cta对病因的诊断，国外学者报道其对an的准确性达88%～100%[9] 。本组中，cta检查阳性率为72.2%，dsa检查阳性率为75.0%，两者无明显差别。由于目前尚无法实现全头颅的薄层连续扫描，鉴于ssah多系动脉瘤破裂，而其多在颅底willis环附近，因此把扫描范围定在鞍底至其上5 cm的之内。我们的经验表明，该范围可清晰显示willis环的主要血管。本组最小1例an的直径为3 mm，cta显示清晰，而文献中2 mm的动脉瘤即可被cta显示[7]。虽然该扫描范围可能会遗漏willis环远端的动脉瘤和一些其他血管性病变，如avm，庆幸的是，这些病变在ssah中所占的比例很小。本组2例多发性动脉瘤，cta扫描遗漏1例，显示了基底动脉部动脉瘤却遗漏了一个颈内动脉分叉处动脉瘤，后经分析发现，系扫描基线调整不佳所致。因此结合头颅ct平扫图像并选择合适的扫描范围尤为重要，如果ct平扫怀疑后循环动脉瘤，则把扫描基线降至枕大孔水平。如果sah在外侧裂远端甚至更高水平，可适当上移扫描范围。如果怀疑avm破裂所致的ssah，为显示供血动脉和引流静脉的全貌，必要时可增加层厚(如3 mm)行全头颅扫描，但图像清晰度低于层厚1 mm的cta。本组中，虽未见avm等其他血管性病变，但我们也曾对一些以癫痫或颅内血肿为首发表现的avm行cta检查，发现avm显示清晰。
对比dsa而言，两者最大的区别在于cta可获脑血管的三维影像，并可在后期处理时对图像进行旋转及切割。其在显示血管的空间关系、动脉瘤颈与载瘤动脉的关系、动脉瘤的外形和轮廓、血管与颅底骨结构的关系上明显优于dsa。通过计算机工作站可对图像进行三维旋转，可获得最佳的观察视角，有助于手术入路的设计。术前通过cta图像处理可模拟手术入路时可呈现的血管构造，有助于术中确认动脉瘤和载瘤动脉，大大提高了手术的安全性。同时cta检查简单，只需从静脉注射造影剂即可扫描，尤为适合于危重患者。cta检查快速，本组图像采集和后处理约需1 min和15 min，而同期的dsa检查平均需要约1 h，且不能随时进行。而且cta属无创检查，在本组中无一例并发症发生。
本组资料显示cta对ssah的病因诊断准确性高，操作简单、快速、经济、安全、具有相对无创可靠性极高等优势，对及时有效的选择治疗方案(手术或介入治疗)具有指导意义[10]。临床疑诊为sah患者应在治疗前常规行该项检查。目前虽无法取代dsa，但它为ssah病因诊断及早期确立最佳治疗方案提供了确切的依据，有助于动脉瘤的早期治疗，尤其适合于危重的ssah患者，有进一步推广及普及的价值。
【参考文献】
1 吴在德.外科学[m].北京：人民卫生出版社，2004.293295.
2 王忠诚.神经外科学[m].武汉：湖北科学技术出版社，2004.322.
3 prokesch rw, coulam ch, chow lc, et al.ct angiography of the subclavian artery:utility of curved planar reformations[j]. mput assist tomogr，2002,26(2):199201.
4 raman r, napel s, rubin gd. curvedslab maximun indensity projection:method and evaluation[j].radiology,2002,229(1):255260.
5 lawler lp, fishman ek.multidetector row ct of thoracic disease with emphasis on 3d volume rendering an ct angiograph[j].radiographics,2001,21(5):12571273.
6 tanoue s， kiyosue h， kenai h， et al. threedimensional reconstructed images after rotational angiography in the evaluation of intracranial aneurysms: surgical correlation[j].neurosurgery，2000，47:866871.
7 李建生，李康印.螺旋ct脑血管成像技术及临床应用价值[j].中华放射学杂志，2000，34(5):485487.
8 kato y， sano h，katada k， et al.application of threedimensional ct angiography(3dcta)to cerebral aneurysms[j].surg neurol，1999，52:113121.
9 李廷，范宝瑜.自发性蛛网膜下腔出血1 000例的ct诊断[j].中华放射学杂志，1999，33(1):9496.
10 宁殿秀，李智勇，苗延巍，等.mscta在脑血管性疾病诊断中的应用价值[j].医学影像杂志，2004，14(4):269271.
