作者：王斌,徐辉铭,林维和,邢 忠,郑一鸣
【摘要】 目的：探讨各种原因所致的肢残儿童手术矫治的方法。方法：回顾性分析2005年4月～2007年8月对450例肢残儿童分别实施骨性与肌性矫治手术的临床资料，并观察其手术效果。结果：450例患儿术后随访423例，随访率达94%。随访时间最短1年2个月，最长3年6个月，其中显效14.18%(60/423);有效82.74%(350/423);无效3.07%(13/423)。结论：对12岁以下患儿多采用软组织矫形术(肌性矫形);12岁以上患儿：(1)畸形较轻者以骨性手术为主;(2)畸形较重者采用骨性+肌性联合手术;(3)对合并有高位畸形的患儿可分期手术，先矫上，后矫下。
【关键词】 肢残;儿童;矫治手术
[abstract] objective: to discuss the operative techniques of correcting limb deformities in children resulted from all sorts of reasons. methods: clinical data of 450 children with limb deformity that underwent bony or soft tissue correction between april, 2004 and august, 2007 were retrospectively analyzed and the curative effects were observed. results: all cases were kept followup for a duration ranging from one year and two months to 3 years and six months. 60 out of the 450 cases showed marked curative effects (13.3%), 377 showed effects (83.78)and 13 (2.89%) showed no effect. conclusion: 1.for most children with limb deformity who are under 12 years old, soft tissue correction is recommended. 2. for those who are above 12 years old, it depends on specific circumstance. if the deformity is slight, we can chose bony correction as the major treatment. if the deformity is severe, we'd better treat them with bony and softtissue correction in combination. if the patients also have deformity in high level, we can choose staging surgery to correct upper deformity first and then lower one.
[key words] deformity; children; correction
小儿肢残其发病结果造成患儿的肢体终生残疾，影响患儿的生活、生长和发育成熟，不仅造成小儿身体畸形还为小儿生活自理、学习及进入社会造成了严重障碍，所以对肢残的治疗要从患儿的全面障碍和需求来处理。www.11665.cOm我科自2005年4月～2007年8月共收治450例肢残儿童(包括小儿麻痹后遗症、小儿脑瘫后遗症及其他原因所致的肢残)，全部施行了手术治疗，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患儿450例，年龄2～18岁;男性260例，女性190例;脊髓灰质炎后遗症166例，脑瘫257例，先天性畸形8例，其他19例。
1.2 方法
对450例肢残儿童根据年龄的大小，分别选择骨性手术与肌性手术。本组小儿麻痹后遗症166例，其中行骨性手术53例，肌性手术113例;脑瘫257例，其中行骨性手术80例，肌性手术177例。其他畸形27例，均行骨性手术。
1.3 疗效评价标准
依据中国残联肢体残疾儿童矫治手术疗效进行评价：(1)肌力增加;(2)功能改善;(3)畸形矫正;(4)自我感觉每项评价指数为3、2、1、0。 平均指数大于或等于1.6为显效;0.6～1.5为有效;小于或等于0.6为无效。
2 结果
本组450例患儿中手术后随访423例，随访率达94%。随访时间最短1年2个月，最长3年6个月，其中显效14.18%(60/423);有效82.74%(350/423);无效3.07%(13/423)。
3 讨论
3.1 手术适应证与手术方式的选择
肢残儿童治疗效果如何，取决于手术方式的选择。因此，应当根据不同部位的畸形，选择不同的手术方式，同一部位的畸形因其程度不同，手术方式也有所不同，既使畸形程度、部位相同，而年龄不同，手术方式也不一样。我们认为，12岁以下的患儿，因年龄小，多未发生骨性畸形，单纯足下垂的患儿，宜选择跟腱延长术矫正;内翻时宜采用胫后或胫前肌移位术，手术时对于胫前、后肌的选择，各家观点不一，多根据具体情况和习惯而定[1]。对于12岁以上的患儿，足下垂伴内、外翻时，多已发生骨性畸形，单用软组织手术不能矫正，必须考虑行三关节固定术，同时应根据畸形特点和肌力不平衡程度，行适当跟腱延长、跖腱膜松解和肌腱移位术，这样才能达到畸形的完全矫正。有的患儿因病损部位高，受累肌群广，不仅有足的畸形及肌肉瘫痪，而且还遗留股四头肌、臀肌的瘫痪，导致膝关节和髋关节的不稳及复杂的畸形状态[2]。对这类患儿宜先行腹直肌和腹外斜肌、髂胫束替代股四头肌，骶棘肌替代臀肌，然后再按上述原则矫正足的畸形。
3.2 骨性手术
3.2.1 三关节固定术的年龄 目前，对行三关节固定术的年龄选择看法不一。有的认为，足的严重畸形通过软组织手术不能矫正时，可行三关节固定术。年龄小适应能力强，早手术比晚手术为好，足的发育大小，主要在于前足的发育，而三关节固定术不涉及前足，故不影响足的发育，且主张早作手术，畸形矫正后更有利于足的发育生长，8岁以后即可根据足的畸形情况选用三关节固定术。我们认为，足的发育，不仅在于前足，而是前、后足随着年龄的增长按比例生长发育。患者年龄小，足尚未发育成熟，三关节固定术破坏了化骨核，必然影响足的发育，年龄太小者足的软骨较多，三关节固定术截骨过多或截骨面留有软骨，术后关节间常发生不愈合，故三关节固定术不宜在儿童大力提倡。三关节固定术年龄大，亦有不足之处。患儿年龄大三关节固定木后，足的灵活性损失较大，畸形矫正后时间不能适应，行动不便。从本组病例随访结果看，三关节固定术的最适年龄为12～25岁，与国内报道相似[3]。
3.2.2 三关节固定术的同时行其他非骨性手术 据临床所见，单纯足下垂畸形仅占少数，多与其他畸形同时存在，如下垂伴有高弓、仰趾、内翻、内收及外翻等。下垂伴高弓畸形，在青少年或成人患者中，若已发生骨性改变，单纯做跟腱延长和跖腱膜松解多数功能不能彻底矫正，宜选择三关节固定术。若有内翻或外翻畸形，可同时行胫前肌或胫后肌和腓骨长肌移位加以矫正。三关节固定术与跟腱延长术是否可以同时进行，意见尚不一致。有学者认为[4],有力的小腿三头肌是三关节固定术的先决条件，在行三关节固定术时，不主张将跟腱同时延长。三关节固定术的同时作跟腱延长术，则失去跟腱的对抗力量，影响关节间的稳定。从本组病例中，我们认为重度的足下垂畸形，三关节固定术欲求彻底矫正，势必切骨过多，足的缩小较为明显，由于跟腱过于紧张，特别是脑瘫患者跟腱挛缩明显，以致下垂畸形复发，影响关节的骨性愈合。本组病例在行三关节固定术时，对一些重度下垂的畸形足，均作了适当的跟腱延长及跖腱膜松解术，以调整肌力平衡，彻底矫正了畸形，且疗效巩固。
下垂伴高弓畸形，在儿童期间，多未发生骨性改变，宜行跟腱延长加跖腱膜切断松解手术。有人认为[5]，跖腱膜切断后必须用力推顶前足使其背屈，才能达到松解矫正高弓的目的，若将跟腱延长同时矫正高弓，则失去跟腱的对抗力量。因此，跟腱延长与跖腱膜松解不宜同时进行。但实践证明，足下垂伴高弓畸形者，跖腱膜已经挛缩，手术中先将跖腱膜切断，然后固定足跟，背屈足的前部，使跖腱膜分离松解，以矫正高弓畸形;再作适当的跟腱延长矫正下垂畸形，并不影响手术效果。我们认为，无论做哪种矫治手术，术后有计划地复查并按计划进行康复锻炼，是手术成功的关键。
【参考文献】
1 王道珍,连福明.对891例肢体残疾患者组织实施矫治手术及康复的体会[j].中国矫形外科杂志，1997，4(6)：529.
2 张德松,施鸿文,王一平,等.重症儿麻矫治中存在的问题探讨[j].小儿麻痹研究,2000,10(1)：23.
3 赵顺吕.马蹄内翻足畸形36 例治疗体会[j].右江医学,2008,36(2 )：179180.
4 朱振洪,王晓东,王科文，等.髓内钉在矫治儿童成骨不全严重肢体畸形中的应用[j].中国矫形外科杂志，2006，14(9)：657658.
5 裴宝岩，宋玉荣.儿童创伤性截肢的治疗[j].骨与关节损伤杂志，2000，10(4)：191192.
