作者：远征，朱坚忠，黄文思，黄运佰，林赛娟
【摘要】 目的：探讨镇静剂量的丙泊酚用于腰硬联合麻醉下妇科腹腔镜手术的可行性及安全性。方法：选择腰硬联合麻醉下行妇科腹腔镜手术的患者60例，asaⅰ～ⅱ，腰麻阻滞完善后，丙泊酚负荷剂量1 mg/kg，连接微量泵泵注丙泊酚25～75 μg·kg1·min1维持术中镇静。以患者oaa/s评分为镇静指标，并观察对循环和呼吸的变化，分析其麻醉效果、不良反应。结果：术中麻醉效果良好，oaa/s评分3分即为预期的深度，术中各时点收缩压(sbp)、舒张压(dbp)、平均动脉压(map)、脉搏血氧饱和度(spo2)差异无统计学意义(p<0.05)，气腹后5 min 心率(hr)增快，差异有统计学意义(p<0.05)，呼吸(rr)加快，差异有统计学意义(p<0.01)，spo2变化幅度不显著(p>0.05)，60例患者均顺利完成手术，无麻醉并发症发生。结论:镇静剂量的丙泊酚用于腰硬联合麻醉下妇科腹腔镜手术患者的可控性强，在加强麻醉管理和监测的前提下，能很好的控制呼吸和循环功能的变化，同时镇静深度适宜，可有效抑制患者术中的应激反应。
【关键词】 丙泊酚;镇静;腰硬联合麻醉;腹腔镜
[abstract] objective: to discuss the feasibility and security of laparoscopic surgery under combined spinalepidural anesthesia with propofol at sedative amount. method: selected 60 patients treated with laparoscopic surgery under combined spinalepidural anesthesia (asa ⅰ～ⅱ). after complete waist anaesthesia block, propofol at loaded dosage of 1mg/kg and microdose propofol at 25 μg～75 μg·kg1·min1 were applied to maintain sedation during surgery. taking the patient of oaa/s's grades as sedative index, observed the variation of circulation and respiration, and analyzed its sedative effect and side effect. result: sedative effect was well in surgery. oaa/s grade was 3 consistent with expected depth. systolic blood pressure (sbp), diastolic blood pressure (dbp), mean arterial pressure (map), or pulse oxygen saturation (spo2) showed no significant differences (p>0.05), while 5 minute later after pneumoperitoneum, heart rate (hr) and respiration rate (rt) increased significantly (p<0.05). the variation of po2 was not significant (p>0.05). 60 patients had successful surgery without any complication. conclusion: propofol with sedative amount can strengthen the control for laparoscopic surgery under combined spinalepidural anesthesia, regulate the change of circulation and respiration, keep the appropriate degree of sedation and inhibit the stress response during surgery.
[key words] propofol,; sedatives; combined spinalepidural anesthesia; laparoscopes
腹腔镜手术具有创伤小，术后疼痛轻、恢复快，住院时间短等优点而迅速得到推广。WwW.11665.Com而妇科腹腔镜的两大因素co2人工气腹和trendelenburg体位(头低25°～30°)对呼吸、循环系统的影响显著，麻醉处理有其特殊性，需要辅以麻醉镇痛药或镇静药消除因气腹和体位带来的不适。丙泊酚已经广泛应用于外科手术中的镇静，其特点是起效快，诱导平稳，持续时间短，苏醒快而完全[1,2]。本研究旨在探讨镇静剂量丙泊酚用于腰硬联合麻醉下妇科腹腔镜手术的可行性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择asaⅰ～ⅱ级在腰硬联合麻醉下，行妇科腹腔镜手术的患者60例，年龄18～42岁，平均(33±11)岁，体重35～66 kg，平均(58±9.5) kg。无心、肝、肾等重要器官器质性病变和水电解质紊乱，无长期服用精神、镇静、催眠药物史。
1.2 麻醉和监测
术前30 min常规用药苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg肌肉注射。入室后开放肘正中静脉输液，用dash 3 000监护仪监测心电图(ecg)、sbp、dbp)、map、hr、rr和spo2，常规l3～4或l2～3腰硬联合穿刺，蛛网膜下腔注0.5%布比卡因2 ml的重比重液后，硬膜外向头端置管3 cm，麻醉平面控制在t6～s4。手术开始消毒铺巾时，缓慢推注丙泊酚1 mg/kg负荷剂量，继之以25～75 μg·kg1·min1微量泵维持术中镇静。气腹压力控制在12 mmhg以下，手术时间30～90 min。麻醉全程面罩吸氧，麻醉前预防性输注500 ml平衡液或6%羟乙基淀粉，必要时静脉注射麻黄素以纠正低血压。手术中镇静程度以oaa/s(见表1)判断，评分达到3分为预期的深度。镇静的深度按与手术操作不同阶段的要求调整微量泵的输注速度来维持稳定。术中严密观察患者的反应，根据病情抽取动脉血气进行分析。
1.3 观察指标
常规监测并记录麻醉前(t0)、csea后5 min(t1)，气腹(t2)，气腹平卧后5 min(t3)，气腹头低脚高位后5 min(t4)、10 min(t5)、20 min(t6)、30 min(t7)及术毕放气后5 min(t8)的sbp、dbp、map、hr、spo2、rr等观察值。
1.4 统计学方法
采用spss13.0软件进行统计处理，多组计量资料采用方差分析。检验水准α=0.05。表1 oaa/s镇静评分表
2 结果
腰硬联合阻滞前后，sbp、dbp、map、hr指标在csea后5 min内有波动，但比较平稳(p>0.05)，均在正常范围;co2气腹后5 min与气腹前比较，hr增快，差异有统计学意义(p<0.05)，rr加快，差异有统计学意义(p<0.01)，变化比较显著，但仍可维持正常的范围，而spo2变化幅度不显著(p>0.05)，在气腹30 min后，各项指标均有改善，排气后5 min各项指标与气腹前比较差异无统计学意义(p>0.05)，见表2。远征等.丙泊酚镇静剂量用于腰硬联合麻醉下妇科腹腔镜手术的可行性 表2 丙泊酚对呼吸循环功能的影响注：与麻醉前(t0)比较，*p<0.05;**p<0.01
3 讨论
腹腔镜的两大因素co2人工气腹和trendelenburg体位(头低25°～30°)对呼吸、循环系统和麻醉均有较大的影响。气腹和体位的改变引起病理生理的改变，给麻醉管理带来困难。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危因素，麻醉医生应对腹压增高的病理、生理变化，有足够认识，需对改变有足够反应，在术前对此现象有一定的评估和准备。
妇科腹腔镜于手术中呼吸功能的变化与co2气腹压力、paco2升高及体位改变直接相关[3]。co2气腹通过腹膜吸收及腹内压增高，尤其当co2气腹压高于12 mmhg及头低位时，可致膈肌向头端移位，引起肺泡无效腔量增大，功能余气量下降，肺容量减少，肺顺应性下降，可致动脉血paco2明显升高，甚至出现高碳血症[4]。
由于妇科腹腔镜手术是在下腹部及盆腔，位置较低，大部分手术时间短，且患者一般较年轻、心肺功能好，腰硬联合麻醉阻滞完善、肌肉松驰满意，麻醉前预防性地输注500 ml平衡液或代血浆，对血流动力学影响轻微，麻醉平面控制在t6～s4对呼吸的影响也不大，基本上可以满足手术的要求。但由于充气刺激腹膜的牵张感受器，可引起肩部放射痛，甚至恶心、呕吐。为了消除患者气腹引起的不适，术中常常需辅助镇静药。一般常用氟芬合剂(innovar)、杜非合剂等。但常有术中镇静深度不易 控制。而丙泊酚具有镇静起效快，诱导平稳，持续时间短，苏醒快而完全。为了避免单次给药后血药浓度高峰和低谷的波动，以往常选用连续输注的方法，可以不断地调整滴速以满足麻醉镇静的需要，而其缺点是达到稳态的时间较长。而靶控输注(tci)技术因费用较高，现阶段又难以在一般医院推广。因此，临床上首先单次给予一个负荷量使血药浓度迅速提升，继以连续泵入维持所需的血药浓度，不失为一种科学而实用的给药方法。另外，由于麻醉、手术操作、人工气腹等多种因素的影响，术中、术后恶心、呕吐发生率较高，丙泊酚镇静剂量具有明显的抗恶心、呕吐作用[5]。
椎管内麻醉理想的镇静深度是oaa/s=3，在此阶段，患者意识尚清醒，镇静深度满意，sbp、dbp、map和spo2无明显改变。本研究首次静脉予以丙泊酚1 mg/kg负荷剂量，连接微量泵泵注丙泊酚25～75 μg·kg1·min1维持，术中镇静充分，术后苏醒快，对呼吸、循环系统的影响轻微，同时由于腰硬联合阻滞肌肉松驰度良好，使气腹所致的高腹内压相应下降，增加腹内容量，在气腹压不过高时能容纳较大量的co2，有利于暴露术野，缩短手术时间，减少co2的吸收。而气腹后腹式呼吸运动受限，呼吸频率加快，每分通气量增加，以维持正常的o2和co2分压，本结果显示，rr增快(p<0.01)与文献报道[6]一致。患者术中循环相对较为稳定，是气腹引起腹腔内脏血管及下腔静脉回流受阻，使回心血量减少，导致心排血量下降和体位的改变，使回心血量增加相互作用的结果。气腹可激活下丘脑垂体靶腺轴，导致交感神经兴奋，儿茶酚胺、垂体后叶素等释放增加，导致心肌异常的变时和变力效应，引起心率增快。
镇静剂量的丙泊酚微量泵输注用于腰硬联合麻醉下妇科腹腔镜手术，能很好的控制呼吸和循环的变化，镇静深度适宜，麻醉效果确切。只要在术中严密监测和管理，根据病情需要必要时抽查动脉血气进行分析，不失为一种安全可行的麻醉方法。但年老、体弱、合并心肺疾病、肥胖及估计手术时间较长，手术难度比较大者，还是选用气管插管全麻为妥。
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