摘 要：目的：观察咪达唑仑联合氯胺酮、丙泊酚用于小儿硬膜外麻醉中的临床观察。方法：随机选择中下腹及下肢手术小儿60例，行硬膜外麻醉协同咪唑地西泮、氯胺酮、丙泊酚术中镇静，记录镇静评分oaa/s的值，术前、术中map、hr、spo2，停药后患儿oaa/s为3分以上的时间及有无躁动、恶心、呕吐情况。结果：对术前、术中指标平均值比较，差异无统计学意义（p＞0.05）。结论：咪达唑仑联合氯胺酮、丙泊酚用于小儿硬膜外麻醉，镇静及镇痛效果好，呼吸循环稳定，恶心、呕吐少，术后清醒快。
关键词：咪达唑仑；氯胺酮；丙泊酚；硬膜外麻醉；小儿
随着医疗技术水平提高及人们对疾病关注度的提升，很多家长能及时发现孩子身上潜在的外科疾病，并到医院寻求医疗帮助。现在院内小儿手术的比例有很大的提升，绝大一部分见于膈肌以下的腹部腰背下肢或会阴区手术，硬膜外麻醉用于这类手术，能减轻对气道的刺激，良好的术后镇痛，较好的苏醒质量便于术后家长的管理。但是，单纯硬膜外麻醉并不能满足手术要求，如何维持术中镇静，制动及减少患儿术中术后对手术带来的阴影也很重要。采用咪达唑仑联合氯胺酮、丙泊酚用于小儿硬膜外麻醉取得满意效果，现将麻醉体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：随机选择手术患儿60例，asaⅰ～ⅱ级，男39例，女21例；年龄5～12岁；体重18～34 kg。其中疝修补术25例，阑尾切除术20例，鞘膜翻转术10例，尿道修补术2例，下肢骨折3例。手术时间20～80 min。
1.2 麻醉方法：术前禁食8 h，禁饮4 h，术前30 min肌内注射阿托品0.01 mg/kg，入室后开放静脉，持续监测bp、hr、spo2、ecg，常规面罩给氧，然后静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，3 min给氯胺酮1 mg/kg，1 min后患儿安静，由助手协助翻身，头轻微后仰保持呼吸道通畅，开始施行硬膜外穿刺置管，操作完成后改平卧位，硬膜外腔注1%利多卡因加0.25%罗哌卡因混合液，观察10 min后，测试平面符合手术要求后，静脉持续泵入丙泊酚，输注速度为2 mg/（kg·h）。WWw.11665.Com术中患儿肩部垫高头后仰，开始手术，术中根据患儿的麻醉深度，酌情予氯胺酮0.5～1 mg/kg。术毕前5 min停药，术中严密观察患者的呼吸，及时记录观察指标。
1.3 观察指标：①记录镇静评分oaa/s的值，其标准为：5分，对正常语调呼名反应灵敏；4分，对正常语调呼名反应迟钝；3分，仅对大声或反复呼名后睁眼；2分，仅对轻推或轻摇肩部、头部有反应；1分，仅对挤压三角肌有反应；0分，对挤压三角肌无反应。②记录术前、术中map、hr、spo2，取术中4次数值的平均值与术前比较。③记录停药后患儿oaa/s为3分以上的时间及有无躁动、恶心、呕吐情况。
2 结果
患儿术前map（67.5±11.2）mm hg（1 mm hg=0.1333 kpa），hr（100±15）次/min，spo2 98%～100%；术中map（75±11.2）mm hg，hr（110±15）次/min，spo2 98%～100%。术前术中各项指标比较，差异无统计学意义（p＞0.05），术中镇静评分在1～3分，无患儿出现恶心、呕吐，有3例探查范围大时出现体动，予间断加用氯胺酮0.5～1 mg/kg，改善，停药后患儿oaa/s为3分以上的时间10～20 min。苏醒后无出现烦躁、哭闹。
3 讨论
镇静催眠药中的代表药物咪达唑仑，由于药物代谢时间较短及顺行性遗忘作用明显，局部血管刺激小，在此类麻醉中应用较为理想，但是由于无镇痛作用，而且小儿不能合作及硬膜外麻醉镇痛不全，因此辅助麻醉的镇静水平常要求较深，单独应用咪达唑仑达到深度镇静时可增加呼吸抑制的发生率[1]。因此决定此类药不宜单独使用。氯胺酮有良好镇静镇痛作用，但是半衰期短，且随着单次静脉推注次数增加，半衰期越来越短，量大时其精神不良反应尤为明显，且由于氯胺酮兴奋丘脑及边缘系统，患儿常出现不自主肢动，术中分泌物增多和苏醒期躁动，其恶心、呕吐发生率也较高。也决定此类药不宜单独用来维持术中镇静。而亚剂量的氯胺酮具有一定的镇静、镇痛作用，既不抑制呼吸中枢，有能较好的维持呼吸道通畅，同时不良反应发生率低，合用咪达唑仑后其不良反应还能进一步减少[2]。丙泊酚具有起效快、作用时间短、苏醒期短、麻醉可控性强等优点，长时间应用不会产生蓄积，但静脉注射痛发生率高，不宜被患儿所接受，需在一定镇静、镇痛基础上使用，所以应先使用咪达唑仑、氯胺酮后再使用丙泊酚。另外，丙泊酚可降低术后恶心、呕吐的发生率，丙泊酚的止吐作用与拮抗多巴胺受体d2有关。这三种药协同使用时，有强化三者的镇静、抗焦虑作用，减少各自用量，即可减少氯胺酮的不良反应，减少咪达唑仑的呼吸抑制，又可以增强镇痛、镇静作用，能较好的满足此类手术要求，术中不良反应少、术后苏醒质量好。但是如出现硬膜外麻醉平面不完善时不能盲目加大量使用静脉药，亦增加不良反应和麻醉危险性。
4 参考文献
[1] 张溪英,王江平,童易如,等.力月西肌注作为小儿麻醉前用药的临床观察[j].中华世界综合医学杂志,2002,2(1):8.
[2] schnid rl,sandler an,katz j.use and efficacy of low-dose ketamine in the management of acute postoperative pain:a review of current techniques and outcomes[j].pain,1999,82(1):111.
