作者：熊国光 柳学春 钱开宇

【摘要】目的 探讨输尿管镜会师术治疗球部尿道完全性断裂的术中处理和治疗效果。方法 分析7例输尿管镜尿道会师术治疗球部尿道完全性断裂的临床资料。3例镜下1次置管成功，2例切开膀胱引导会师成功，2例术中转开放尿道吻合术。结果 尿道会师术5例术后1-2周出现不同程度尿流变细，镜下1次置管成功3例尿道狭窄轻微，经膀胱会师1例尿道扩张治疗6个月后排尿通畅，1例行尿道狭窄内切开术；改行尿道吻合术2例术后排尿通畅。结论 球部尿道完全断裂行输尿管镜会师术1次置管成功者疗效满意，置管困难者行一期尿道吻合术仍不失为一种较好的治疗方法。
【关键词】输尿管镜  尿道会师术  球部尿道完全性断裂  尿道吻合术
        尿道损伤是泌尿外科常见急症之一，尿道骑跨伤常导致尿道球部损伤。随着腔镜技术的开展，输尿管镜技术越来越多应用于尿道损伤的治疗，取得良好的治疗效果。Www.11665.CoM我院2006年3月至2011年3月采用输尿管镜尿道会师术治疗早期尿道损伤，其中球部尿道完全性断裂7例，现报告如下。
        1  资料和方法
        1.1资料
        7例男性患者，年龄19～53岁，平均39岁，均为骑跨伤，无骨盆骨折，无休克表现，术中证实为球部尿道完全性断裂，术前均有尿道口溢血，阴囊会阴部不同程度肿胀，试行留置尿管未成功。
        1.2方法
        7例患者均急诊在硬膜外麻醉下行输尿管镜尿道会师术。取截石位，置入f8/9.8输尿管镜至球部尿道，观察所见：球部尿道黏膜环形断裂、出血，血凝块附着，调整冲洗速度，3例镜下找到损伤尿道近端，f4输尿管导管进入见尿液引出证实位于膀胱腔内，输尿管镜在导管引导下进镜至膀胱；2例球部尿道断裂端视野不清，未能找到断裂近端，膀胱充盈，加做耻骨上膀胱穿刺，输尿管镜由穿刺鞘进入膀胱，经尿道内口置入f4输尿管导管至断裂处，引导输尿管镜自尿道外口经过断裂处进入膀胱。留置斑马导丝后，f18导尿管顶端戳孔，沿导丝顺利置入膀胱，并留置膀胱造瘘管。2例患者膀胱不充盈，转开放手术行球部尿道吻合术。
        2  结果
        手术时间50-120min，住院时间7～22d。术后留置导尿管4～6周。尿道会师术5例拔除导尿管后1～2周均出现不同程度尿流变细，术后平均最大尿流率4～15ml／s。镜下1次置管成功3例尿道狭窄轻微，经行尿道扩张术l～4次后恢复；经膀胱会师1例尿道扩张治疗6个月后排尿通畅，1例行尿道狭窄内切开术；术中改行尿道吻合术2例术后排尿通畅。
        3  讨论
        随着腔镜技术的发展，输尿管镜技术越来越多应用于尿道损伤的治疗，取得良好的治疗效果，腔镜手术已成为治疗尿道球部外伤的主要方法[1]。其具有损伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，可达到恢复尿道连续性及引流尿液，符合治疗尿道损伤治疗原则。尿道损伤早期尚未出现炎症反应，在窥镜监视下经冲洗后损伤部位视野十分清晰，可以明确损伤部位、类型及程度，同时可以进行治疗，因此有学者认为尿道损伤早期可不必行膀胱尿道造影检查，均可行急诊内镜下诊治[2]。

        尿道部分断裂输尿管镜沿尿道粘膜进境，较容易成功，而对于尿道完全性断裂，术中因创面出血，断端解剖位置发生变化，通常输尿管镜进入膀胱较困难。术中适当加大冲洗速度，冲掉断端血凝块，有助于显露近端尿道；仍不能成功者，则需打开膀胱行尿道会师。术中寻找断端可能造成局部损伤及冲洗液外渗加重，导致手术难度增加。损伤处尿道愈合相对较缓慢，术后尿管旁仍有溢血，存在感染隐患。
        尿道会师术手术虽简单，但术后狭窄发生率高[3]。尿道损伤愈合是瘢痕形成，由于瘢痕的挛缩性，术后必然造成尿道狭窄。术后导尿管留置时间与术后尿道狭窄的发生有直接关系，有学者认为术后留置尿管时间延长至10周，如果过早拔除尿道支架管，此时损伤仍处于水肿状态，黏膜再生尚未完全覆盖创面，尿道断裂处新生肉芽组织逐渐纤维化，故容易导致尿道狭窄[4]。 
        而一期尿道吻合术，由于手术及时，组织新鲜，弹性好，无瘢痕，无粘连，解剖对位良好，同时，能清除血肿，充分引流外渗尿液，减少了术后引起感染和狭窄的因素，明显地降低了术后尿道狭窄的发生率。本组病例中有1例因导尿管球囊意外破裂，术后3小时导尿管滑脱，立即重新留置尿管成功。似乎表明断端修复较单纯置管更为稳固。
        尿道损伤主要并发症是尿道狭窄。多因损伤严重、初期处理不当或不及时所致[5]。输尿管镜技术用于治疗尿道部分断裂，取得了较好的疗效。针对于球部尿道完全性断裂，作者认为，术中若能顺利找到断裂尿道近端并1次置管成功，尿道连续性得以恢复，疗效满意；经膀胱尿道会师断端瘢痕较大，继发尿道狭窄程度较重，术后需要较长时间尿道扩张治疗甚至再次手术，加重了患者心理上及经济上的负担，因此应及时经会阴部切开清除血肿充分引流尿外渗，尿道端端吻合，使尿道断端解剖复位，减少术后狭窄机会。因本组病例较少，治疗经验不多，尚需要更多的病例和时间观察判断。 
参 考 文 献
[1] jepson br，boullier ja，moore rc. traumatize posterior urethral injury and primary endoscopic realignment: evaluation of long-term flow-up [j]. urology，2002，53 (6): 1205-1210.
[2] 盂晓，邵国兴，秦荣良，等．尿道损伤的急诊内镜诊治[j]．中国内镜杂志 1997,3（3）:64-65.
[3] 张新际，郭君毅，杨尉，等．输尿管镜下尿道会师术治疗球部尿道损伤的效果．实用医药杂志，2004.21(2)：127．
[4] 梁德江，桂准生，曾思林，等．尿道会师术后尿道内置管时间关系的临床观察[j]．中华泌尿外科杂志，1988，9(3)：175-177．
[5] 吴阶平．泌尿外科[m]．第3版．济南：山东科学技术出版社.