作者：李晓燕，邹淑英，周冬梅，王岳霞
【摘要】 目的：观察使用交锁髓内钉治疗股骨干粉碎性骨折术后康复锻炼的效果。方法：对51例（58肢）患者术后给予及时有效的康复锻炼指导。结果：本组病例经平均1年的随诊， 所有患者均骨性愈合，膝关节功能良好。结论：使用交琐髓内钉治疗股骨干粉碎性骨折，具有固定牢固，能早期进行膝关节功能锻炼等特点。
【关键词】 股骨骨折；骨折，粉碎性；骨折固定术，内；康复护理
［abstract］ objective: to observe the effect of recovery exercise on comminuted femoral fracture after employing interlocking intramedullary nail. methods: employed effective and prompt guidance of recovery exercise to 51 patients (58 legs) after surgery. results: oneyear follow-up showed that all patients gained bone union and good function of knee joint. conclusion: treatment with interlocking intramedullary nail for comminuted femoral fracture can make stable fixation and fast recovery of knee joint function.
［key words］ femoral fracture; fracture, comminuted; fracture fixation, internal; recovery nursing
股骨干属于人体的长管壮骨，按骨折的部位不同分为上1/3，中1/3和下1/3骨折，各部位骨折因肌肉牵拉和暴力不同而发生不同的畸形，如成角、短缩和旋转畸形，对膝关节功能损害较大，血肿容易使股中间肌粘连，造成严重的膝关节活动障碍。wWw.11665.COM早期开始股四头肌和髌骨活动是非常重要的，近年来，交锁髓内钉技术在长管骨骨折的治疗中得到了日益广泛的应用，特别是近、远端锁钉的应用有效地控制了骨折重叠，旋转移位，从而扩大了髓内钉的使用范围［1］，我科自2001年1月～2007年1月使用交锁髓内钉治疗股骨干粉碎性骨折51例，取得了良好的效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组51例（58肢），男性36例，女性15例；年龄16～74岁，平均39.4岁。 闭合性骨折46肢，开放性骨折12肢。致伤原因：交通伤32例，坠落伤17例，摔伤2例。骨折类型；股骨干骨折按ao分类［2］，b型44肢，c型14肢。受伤距手术时间6 h～17 d，平均6.2 d。
1.2 康复锻炼
1.2.1 术后早期（0～7 d） 增强肌肉力量的练习：术后置患肢于舒适的位置，并保持外展中立位，抬高患肢略高于心脏水平15～30度左右，有利于血液回流和肢体消肿，患肢局部冷敷以减少出血和切口疼痛。麻醉过后，在患肢疼痛可以耐受的情况下，指导患者进行双下肢踝关节的背伸趾屈和环绕活动，股四头肌肌肉的等长收缩锻炼，以及健侧肢体的直腿抬高练习，通过健侧活动带动患肢的肌肉收缩练习，每一动作持续5～6 s后放松，反复练习，每组20～30次，每天3～4组。根据患者情况逐渐增加收缩次数，以主动锻炼股四头肌和小腿三头肌的等长收缩，它可以保持肌肉的张力、做功能力和耐力，同时做双侧踝关节的环绕和内、外翻运动，每组重复20～30次，每天3～4组。并指导家属行患肢小腿向心性按摩，以促进血液循环，预防深静脉血栓的发生，遵医嘱给予低分子肝素钠5 000 u皮下注射。
增进关节活动度的训练：术后第3天拍片复查无异常后，除继续加强前面的功能锻炼外，可做髋、膝关节的被动或主动屈伸活动，活动应遵循循序渐进的原则，不可操之过急。方法：（1）患者仰卧，患肢足跟帖在床上向臀部滑动，使膝关节屈曲要小于30度，在此位置上保持5～5 s，如此反复15～20次，膝下垫一软枕，使膝部抬高15～20度。（2）仰卧使患肢脚趾上翘，将膝部用力下压同时绷紧大腿肌肉，抬高患肢离开床面。慢慢抬起，轻轻放下，由于切口疼痛、害怕、紧张等原因，开始患者不敢进行主动练习，医护人员可站在患侧协助，一手握住患肢的足跟部，另一手轻拖患肢的蝈窝部，协助患者伸膝，逐渐抬高患肢，停留5～6 s再缓慢放下，反复数次后，可让患者自行锻炼，15～20次/组，4～5组/d，从抬高5～10度开始逐渐增加，由被动到主动，直腿抬高训练可使股四头肌和蝈绳肌的肌力增强，有利于增加患侧髋部和膝部的力量。
1.2．2 术后中期（7～14 d） 此期肿胀逐渐消退，疼痛消失，经过切口局部换药，静脉抗生素的应用，大部分伤口可良好愈合而拆线，此期可在床上增加髋、膝关节的屈伸以及髋关节的内收、外展锻炼，先进行健侧的练习，掌握正确的动作方法后，再进行患肢的练习，每日4～5组，每组20～30次，逐渐增加锻炼强度和次数。也可使患者坐于床边，双下肢悬垂于床旁，健踝交叉放在患踝前方，健足将患足轻轻往后压靠近臀部方向，直到患膝有牵张感为止，然后再将患踝放在健踝的前方，利用健足将患足慢慢地抬起，使患膝处于伸直位，如此反复逐渐增加锻炼强度和时间。此训练的目的是增加膝的屈曲度。另外，还可以在医护人员的指导下，由家人协助或拄双拐下地练习站立，此时重心在健侧下肢，患肢尽量不负重，主动伸屈膝关节、踝关节，以改善肌肉的协调性，为行走做准备。术后第10天可利用双腋拐患肢不负重进行行走训练，先迈健侧下肢，用健侧下肢负重，然后利用双拐移动向前行走，患侧下肢不负重，以次锻炼健侧下肢的顺应性和灵活性。
1.2.3 术后晚期（术后2～12w） 除继续加强原来的功能锻炼外，指导并鼓励患者从床边扶床、拄双拐患肢不负重活动向负重过度，此期要特别注意许多患者因股骨不痛，患肢负重良好，即过早开始负重活动而造成并发症的出现。一般术后6w可开始患肢部分负重练习，负重要小，不应超过体重的10%，行走频率、速度、步伐及距离要均匀，先练习平地行走，每次30～40 min，每天4～5次，然后再逐步过度到上、下楼梯训练。术后2～3个月x线检查骨痂出现后开始逐渐增加负重量。完全负重应该在术后3～6个月，经x线检查骨性愈合后进行，患者由部分负重过度到全负重，并进行肌力的锻炼和膝关节的抗阻力锻炼，促进骨痂的塑性，使之符合生物力学，注意活动适度，以免造成新的骨折或髓内针的疲劳断裂。髓内钉的取出取决于骨断类型、患者年龄、身体状况、愈合情况、是否出现过并发症等，一般术后1～2年取钉后患肢部分负重1～2个月，避免有暴力动作，如无不适逐渐开始完全负重。
2 结果
本组患者51例（58肢）均获得随访，随访时间为18～24个月，1例锁钉断裂，主要因患者不听劝阻，过早负重引起，术后出现短暂性静脉栓塞1例，经应用溶栓、抗凝、改善微循环药物及加强锻炼后治愈。膝关节活动度小于60度1例，因合并有同侧胫腓骨骨折功能锻炼时有恐惧心理，锻炼时间较晚所致；其余患者膝关节活动度均达到了正常范围。远期疗效按马元璋［3］评定标准：优43例（49肢）；良5例（6肢）；可2例（2肢）；差1例（1肢）；优良率达98.7%。
3 讨论
带锁髓内钉采用中轴线固定，无弯曲应力，远近锁钉的应用，纠正了骨折的旋转移位和短缩移位抗扭转力强，且具有手术创伤小，固定牢固，早期膝关节功能锻炼和部分负重等优点［4］。带锁髓内钉固定后，可使患者早期进行康复训练。而早期的肌肉静力性收缩运动可促进关节周围的静脉和淋巴水肿消退，防止关节软骨的退变达到减轻疼痛和关节功能恢复的目的。早期进行康复训练可避免制动带来的关节僵硬，肌肉萎缩，骨质疏松等，也避免关节僵硬后的锻炼对骨折端产生的不利影响。因此，正确地指导患者进行系统的康复锻炼方法，能够减少骨折并发症，促进骨折的愈合，对提高患者的生存质量具有重要意义。
【参考文献】
1 徐云钦，冯水云，梁再跃，等.三种内固定在股骨干骨折中的应用［j］.中华创伤骨科杂志,2002,4：316317.
2 tomas.p.rued(瑞士)，william m.murphy(英国).主编，王满宜，杨庆铭，曾炳芳，周肇平.主译.骨折治疗的ao原则［m］.北京：华夏出版社，２００３.４６.
3 马元璋，陈正中，王亦璁，等.加压髓内钉内固定的动物实验与临床应用［j］.中华外科杂志，１９８７，８：４７７４８０.
4 marks r.quadriceps strength training for osteoanthritis of the knee. a lirerature review and anaiysis［j］. physiotherapy,1993,79:1314.
