【摘要】目的 探讨影响颈段脊髓髓内室管膜瘤手术治疗的预后因素。 方法 对40例接受手术治疗的颈段脊髓髓内室管膜瘤病人进行电话随访，并采用日本矫形外科协会 （joa） 制定的脊髓功能评分标准对手术前后的状况进行评分。 结果 显微外科手术治疗可以显著的改变脊髓的功能状况，尤其是躯体感觉和膀胱功能。预后与年龄、性别、肿瘤长度等均无显著性相关，而与术前的脊髓功能呈显著正相关。 结论 显微外科手术能够有效的治疗颈段脊髓髓内室管膜瘤；早期发现、诊断和显微手术治疗是获得良好预后的必然选择。全切肿瘤、术中使用超声检测和电生理监测、椎板切除术后的椎板重建可以提高手术治疗效果。
【关键词】 室管膜瘤 脊髓肿瘤 显微外科手术 治疗结果
prognositic analysis of intramedullary cervical spinal cord ependymomas: analysis of 40 cases
han bo, wang guihuai
department of neurosurgery, tiantan hospital, capital university of medical sciences, beijing 100050, china
abstract： objective to analyze the factors affecting the operative prognosis of intramedullary cervical spinal cord ependymomas. methods forty patients harboring intramedullary spinal cord ependymomas located in the cervical spinal cord were treated surgically. the preoperative and postoperative status was taken by telephone follow-up and scored by japanese orthopaedic association (joa) scoring system. results the functions of cervical spinal cord, especially somatic sensation and bladder function were markedly improved by microsurgical management. there was no significant influence on age, gender and length of tumor but spinal cord function. conclusion microsurgery is an effective approach for treating intramedullary cervical spinal cord ependymomas. the early detection, diagnosis and treatment is the key for good prognosis. complete removal of the lesion, intraoperative ultrasound and electrophysiologic monitoring, and reconstructing after laminectomy can improve the therapeutical efficacy.
key words: ependymomas; spinal cord nerolasms; microsurgery; treatment outcome
脊髓髓内室管膜瘤是常见的髓内良性肿瘤，起源于脊髓中央管周围的室管膜细胞，以脊髓中央管为中心向外膨胀性生长。WWW.11665.COm室管膜瘤可发生于脊髓髓内任何部位，以颈段最常见，约占60%[1]。2005年4月~2007年4月我科收治室管膜瘤40例，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男22例，女18例；年龄19~69岁。依据术前mri，肿瘤长度用脊椎节段表示：最短1节，最长7节。33例全切，7例次全切除。无复发。
1.2 手术方法 均气管插管，采用全身麻醉，经后正中入路，行显微镜下髓内肿瘤切除术，还纳椎板、钛片固定。术中均采用电生理监测[2]，在沿脊髓后正中线切开时，应监测持续性体感诱发电位 （sep）；在分离肿瘤和正常脊髓时，更应注意运动诱发电位 （mep） 的变化，通常以mep的第1个波 （d波） 为观察指标，若d波的潜伏期延长10%，波幅下降50%，则应修改手术策略，必要时停止肿瘤切除[3]。
1.3 评分和统计方法 按照日本矫形外科协会 （japanese orthopaedic association，joa） 制定的脊髓功能评分标准[4] （表1），通过电话随访对病人手术前后的各项临床症状 （包括病人上、下肢的运动功能，躯体的感觉水平及膀胱功能） 分别进行评分。将每项指标进行配对 （如：术前上肢感觉-术后上肢感觉） 后使用spss统计软件包分析，采用配对比较的t检验或秩和检验，以p ＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 样本量的估算和正态性检验 按照检验水准α = 0.025 （双侧），把握度β = 0.01和两样本均数x和标准差s （术前12.88 ± 1.80，术后13.93 ± 2.44） 用查表法求得所需最小样本数为21例次 （＜40例次），样本例数满足条件。
2.2 预后判断指标本组无复发。将术后恢复到正常功能作为最好的预期 （即100%改善）。术后改善率 =（术后评分－ 前评分） / （满分17分－术前评分） × 100%。计算手术前后的平均分值，病人术后平均改善率约25%。
2.3 非参数检验通过对本组病例随访资料的正态性检验可知：年龄、肿瘤长度、手术前后的joa脊髓功能总评分均为近似正态分布，可使用t检验、多元直线回归分析；而其他指标服从非正态性分布，可使用秩和检验。
对术前总体评分-术后总体评分行配对t检验，p = 0.006，术前的脊髓功能和术后的脊髓功能有显著性差异，结合术后、术前的均数 （13.93＞12.88），得出术后脊髓功能明显好于术后。
根据病人术前-术后的评分，对非正态性分布的配对 （如：术前上肢感觉-术后上肢感觉、术前上肢运动-术后上肢运动等） 使用秩和检验，躯体感觉 （p = 0.001） 和膀胱功能 （p = 0.013） 手术前后差异显著，结合各自均数可得出：术后躯体感觉和膀胱功能显著好于术前。上肢感觉 （p = 0.072）、上肢运动 （p = 0.078） 及下肢感觉 （p = 0.076） 尽管非常接近p ≤0.05这一水准，增加病例数也许会改变目前的结论，但仅凭目前的样本数量现在尚不能认为手术对上肢感觉、上肢运动和下肢感觉有显著性意义。
2.4 预后分析 假设病人术后的脊髓功能状况 （即预后） 与术前的脊髓功能、年龄、肿瘤参数 （如长度）、是否全切、性别等因素有关，我们根据这些因素是计量资料或计数资料分别采取多元线性回归和logistic回归的分析方法进行假设检验。
在多元线性回归中，病人预后与年龄 （p = 0.512）、肿瘤长度 （p = 0.685） 均无显著性相关，而与术前的脊髓功能呈显著相关 （p = 0.015），并且相关系数r = 0.453，双侧person检验p = 0.003，即两者为正相关。而对于病人性别、肿瘤是否全切这些二值化的数据，我们根据手术前后脊髓功能改善与否进行logistic回归的单因素分析，未发现病人性别与肿瘤是否全切显著相关。
3 讨论
3.1 关于joa脊髓功能评分 一个理想的功能评分应该具备4个特点：衡量的精确性、判断的一致性、操作的易用性、统计的可能性。神经外科目前采用的量表，包括mccormick临床神经功能分级表和frankel 神经功能分级表，在电话随访的条件下 （不能面对面为病人打分），均不甚理想，特别是不便于使用现行的统计学方法对手术疗效进行描述和分析。joa脊髓功能评分可评价颈椎病变对脊髓功能的影响，将其运用于神经外科颈椎管内肿瘤手术前后的脊髓功能评价也很合适。
3.2 病例的选择 c5~8神经和t1神经共同组成臂丛神经，支配上肢肌肉的运动和收集上肢的感觉。本组曾想统计节段累至t1的室管膜瘤，但考虑到此处脊髓的血液供应属于两个不同的血供来源的移行带 （即危险区），此处肿瘤切除后血供或许会相对不足，会影响该区脊髓功能的恢复及joa评分里各项的权重分布，进而显著影响统计结果。因此，病人的选择应考虑到脊髓血管分布的影响。
通常，在渡过术后8周的急性炎症期后，脊髓水肿消退，血管改建完成，病人术后脊髓功能短期减退的症状会明显改善。本组选择对术后6个月以上的病人进行随访，意在使病人处于一个相对稳定的状况下进行评分，使评分更经得起推敲。
3.3 影响预后的因素分析
3.3.1 手术因素： 本组配对t检验的结果表明：手术因素是影响手术前后脊髓功能显著改善的主因，其中以躯体感觉改善和膀胱功能改善最为显著。术中操作手法不当、单纯追求全切除肿瘤及肿瘤定位不准确而导致无谓的脊髓损伤，必然会影响病人预后。因此，术中运用超声波界定脊髓室管膜瘤的范围[5]，运用电生理监测以避免不可逆的脊髓损伤[2]，均是十分必要的。
3.3.2 肿瘤参数： 部分病人的术后joa评分低于术前，甚至大幅度低于术前，排除手术、年龄、性别和肿瘤长度等相关因素，是否还有其他因素？文献报道：肿瘤和脊髓的直径比值＞0.80则意味着预后不良，肿瘤长度仅影响术后的感觉恢复，肿瘤的水肿和囊变与术后恢复无显著关系[6]。
3.3.3 手术时机： 文献报告：79%的脊髓室管膜瘤全切除病人神经功能得以保持或改善[7]；66%的病人术后症状保持稳定，25%的病人术后症状较术前好转，9%的病人症状加重[8]。可见，手术结果更多的可能是稳定神经功能。本组多元回归分析的结果说明：手术预后和术前的脊髓功能呈正相关，即术前的症状越轻，脊髓功能受损越少，术后恢复也相应较好。这便体现了手术时机的选择问题。
3.3.4 肿瘤切除范围： logistic回归分析结果显示：术后2年内，肿瘤次全切除的病人与肿瘤全切病人有着同样的神经功能改善。但从长远看，肿瘤的切除程度与预后息息相关，全切除和次全切除的结果截然不同[9]。肿瘤全切后复发较少见，而肿瘤次全切除后复发的平均时间为28个月[10]。我们建议肿瘤次全切除的病人通过术后放疗来控制肿瘤的生长，延长无症状生存期[11]。对于复发的肿瘤，再次手术切除仍是最好选择。鉴于再次手术时全切肿瘤的概率较低，术后应辅以放疗。放疗后予以高压氧治疗，或可减轻脊髓损伤、促进康复[12]。
3.3.5 椎板切除术后的脊柱变形： 本组病人不论手术节段的长短均行椎板复位术。传统的颈段髓内室管膜瘤行椎板切除术后，黄韧带、棘上和棘间韧带及棘突等脊柱附件一并切除。这样将面临潜在的风险：相应节段的脊柱稳定性下降，脊柱变形；儿童和年龄＜25岁的青少年因发育不成熟而更易发生脊柱变形。颈椎变形以矢状面为主，驼背、鹅颈畸形为主要表现，兼有轴性痛和神经功能受损。畸形程度与椎板切开的个数、切开椎板所处的位置及术后放疗相关[13]。利用钛片复位椎板，不仅可以恢复解剖学上的完整，而且也不会产生如脑脊液循环受阻，伤口愈合延迟，硬膜、神经根及脊髓的损伤；经放射学证实，86.1%的椎板复位后骨质达到愈合[14]。
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