【摘要】 目的 探讨髓内支撑植骨内固定治疗老年肱骨近端复杂骨折的临床效果。方法 对63例老年肱骨近端复杂骨折行骨折切开复位、髓内支撑植骨、内固定术，术后平均随访时间31.5个月，采用neer分型和评定标准分析疗效。结果 62例在术后4个月内骨折骨性愈合，1例发生肱骨头无菌性坏死，neer 3部骨折优良率86.9%，neer 4部骨折优良率为35.3％，总优良率为73.1％。结论 老年人肱骨近端复杂骨折，其主要病理变化是骨质疏松和骨折部位骨缺损，髓内支撑植骨内固定能够恢复或重建肱骨近端正常解剖关系，有利于骨折愈合和肩关节功能恢复，是老年肱骨近端复杂骨折有效治疗方法。
【关键词】 肱骨骨折;内固定；植骨；老年
surgical treatment of complicated fracture of proximal humerus for the elderly people with bone graft pedestaling in cavitas medullaris and internal fixation
zheng jiazhuang，zhang hengrun,jiang dianming,et al.
（department of orthopaedics，suining people’s hospital，suining 629000，china)
abstract： objective to evaluate the therapeutic effect of complicated fracture of proximal humerus of the elderly people with bone graft pedestaling in cavitas medullaris and internal fixation．methods a retrospective analysis was done in 63 consecutive patients who underwent open reduction,bone graft and internal fixation,the average followup time was 31.5 months．the therapeutic effects were analyzed by the standard of neer classification and evaluation．results sixtythree cases gained bone union,aseptic necrosis of head of humerus occurred in 1 case.the excellent and good rate of therapeutic effects was 86.9％ in neer 3part and 35．3％ in neer 4part,and 73．1％ in all cases.conclusion the main pathological changes of complicated fracture of proximal humerus of the elderly people are osteoporosis and bone defect of fracture site,bone graft pedestaling in cavitas medullaris and internal fixation can recover or reconstruct the normal anatomy of proximal humerus,also make for bone union and function recovery of shoulderjoint,which is an effective approach for treatment of complicated fracture of proximal humerus for the elderly people.
key words：humeral fracture；internal fixation；bone graft；gerontism
肱骨近端骨折在临床上较为常见，老年人因全身性骨质疏松在该类骨折发生人群中占有相当比例，且多呈复杂性骨折，伴有不同程度压缩和骨缺损，治疗相当棘手。WWW.11665.cOM2000年6月～2005年9月采用切开复位髓内支撑植骨、钛板内固定治疗老年人肱骨近端复杂骨折63例，取得了满意的临床效果，报告如下。
临床资料
1 一般资料
本组63例，男性29例，女性34例；年龄65～88岁，平均74岁。左侧肱骨近端骨折38例，右侧25例。按neer［1］分型：3部分骨折46例，4部分骨折17例。致伤原因：跌伤39例，自行车摩托车撞伤22例，脑血管意外摔伤2例。伴肩关节脱位15例，腋神经损伤4例,其他部位骨折17例。全组病例除患有骨质疏松症之外，同时并存2种以上内科慢性疾病。
2 手术方法
气管插管全身麻醉，患者仰卧位，肩后方垫软枕。肩关节前内侧切口，依次切开皮肤、皮下，于三角肌胸大肌间沟进入，外展内旋肩关节，将三角肌向外、向上牵拉，胸大肌拉向内侧，显露肱二头肌长头肌腱，以此作为标志，确定大、小结节位置，切开肱骨干骨膜，解剖、显露肱骨干上端及肱骨头、结节间沟，清理骨折断端，见骨皮质薄脆，头干之间松质骨出现明显的缺损而形成空洞，解剖关系紊乱，肱骨头在肱骨干上缺乏附着处和支撑处，碎骨片很难拼凑完整，无法行复位固定（图1），取相应大小的髂骨块，去皮质化后插入髓腔内行髓内支撑植骨，复位，肱骨头置于植骨块上，恢复或重建正常的头干关系，用点式复位钳固定以维持骨折准确对位对线，按患者肱骨头、颈部解剖形状将钛板予以塑型后置于肱骨近端外侧固定，小的骨缺损区用骨屑植骨。试行肩关节内收、外展、旋转、前屈运动见内固定牢固后，冲洗伤口，修复肩袖，逐层缝合并置负压引流管，弹力绷带加压包扎。术后全身性预防感染，48小时内拔除引流管，2周拆线，复片满意后出院（图2）。肩外展支具固定3～4周，在患者能忍受的情况下行功能锻炼。
图1 neer 4部骨折伴肩关节脱位x片（略）
图2 经髓内植骨内固定术后x片显示骨折端的连续性和正常头干关系得以恢复，骨折对位好（略）
结果
所有患者平安度过围手术期并获得随访，随访时间16～55个月，平均31.5个月。所有病例在术后4个月内骨折骨性愈合，1例发生肱骨头无菌性坏死，无骨折不愈合或畸形愈合病例，无内固定松动、脱落、断裂病例。采用neer［2］评分法评定疗效,见表1。
表1 neer评分法评定疗效（略）
讨论
1 老年人肱骨近端的病理改变
肱骨近端包括肱骨头或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈4个部分，3个与其在肱骨近端的骨化中心一致(1个在肱骨头，大、小结节各有1个)。这些骨化中心在结合部的融合形成薄弱部，该部容易发生骨折，尤其好发于老年人。与中青年患者不同，老年人由于存在广泛的骨质疏松而致骨量丢失，加之骨折局部压缩致骨量进一步丢失，最终因肱骨头、干之间区域内骨量丢失而形成"洞穴"样改变；同时骨质疏松亦使骨皮质变薄、松脆，类似于“蛋壳”，轻微外伤就易发生复杂骨折。这些病理学特征与临床骨折复杂程度成正相关。
2 老年肱骨近端复杂骨折的治疗难度
对于老年肱骨近端复杂骨折，切开复位内固定为目前临床治疗的主流［3，4］，其治疗原则是争取解剖复位，恢复正常的头干关系，通过内固定保持骨折端的稳定性，早期进行功能锻炼，并尽可能恢复患者的肩关节功能。由于老年肱骨近端特有的病理改变,使临床治疗困难，主要表现在：（1）头、干之间区域内因骨量丢失而形成“洞穴”样改变，使肱骨近端骨折后局部解剖关系紊乱，正常的头干关系丧失，使手术困难；（2）由于头、干之间区域内存在骨缺失，肱骨头在肱骨干上缺乏支撑处，使骨折复位困难；（3）因头、干之间区域内骨缺失，内固定缺乏附着处，使骨折固定困难，或固定不坚强，不能早期进行功能锻炼，不利于肩关节功能恢复；（4）“蛋壳”现象的存在，多呈复杂性、粉碎性骨折，术中碎骨片很难拼凑完整和固定，肱骨近端的连续性和完整性不能恢复，术后骨折愈合困难；（5）骨质疏松是骨折再移位和内固定失败的潜在因素。骨质疏松对任何一种内固定强度都产生负面影响，危害到内固定的稳定性［5］。
3 髓内支撑植骨内固定的优势
对于老年肱骨近端复杂骨折，去皮质化的髂骨块髓内支撑植骨内固定可重建肱骨头在肱骨干上的支撑处和内固定的附着处、恢复正常的头干关系并稳定骨折端。首先，横径比髓腔横径稍大的髂骨块植入后，与肱骨上段髓腔发生机械嵌合，为肱骨头在肱骨干上附着创造了支撑处和附着处，使局部解剖关系正常化，变复杂骨折为简单骨折；其次，髓腔内植骨块为内固定螺钉提供附着处，并增加了螺钉在附着处内的钉道长度，增强了内固定的把持力，使内固定更坚强，防止了骨折复位后再移位和内固定松动，为早期功能锻炼创造了条件；再次，钉板系统内固定，是肱骨近端骨折最稳定的固定措施［6］，钛板本身符合肱骨近端表面的解剖特点，使板骨之间贴服较好，螺钉可在不同的方向固定骨折端，尤其是肱骨头内背侧，因该处的骨量最高［7］，增强了钉骨之间的把持力和骨折端紧密接触的稳定性，最大限度减少骨折断端复位后重新移位；内固定的坚强、稳固，使得早期的功能锻炼成为可能，减少了全身并发症，避免了肩关节僵直、黏连，使获得良好肩关节功能成为可能；最后，去皮质化的髂骨块与受体骨为松质骨面接触，增大了接触面积，为新生毛细血管、血管周围组织和骨祖细胞长入提供三维支架结构，有利于骨传导的进行，促进骨折愈合。
4 髓内支撑植骨内固定的注意事项
为使术后达到最佳的功能恢复效果，减少与手术有关的并发症发生，应注意如下情况：（1）肱骨近端复杂骨折常合并肩袖的损伤，术中应仔细检查、修复；（2）暴露及内固定时尽量减少软组织的剥离，尤其要小心避免旋肱前动脉前外侧支及其吻合支的损伤，否则可能发生肱骨头的缺血坏死［8］；（3）安置钢板螺钉时应注意选择肱骨近端前外侧低于关节面部，防止钢板横跨肱二头肌间沟，压迫肱二头肌腱，或钢板放置位置过高，肩关节外展时发生肩峰下撞击综合征，影响肩关节外展；（4）合理的术后护理及早期功能锻炼是获得良好肩关节功能的必备条件。
5 髓内支撑植骨内固定治疗老年肱骨近端复杂骨折的临床疗效
骨折复位固定的最终目的在于恢复伤肢功能和减少与骨折有关的并发症，通过髓内支撑植骨，肱骨头在肱骨干上有了支撑处，肱骨近端的连续性得以恢复，正常的头干关系得以恢复或重建，同时亦为内固定提供附着处；坚强的内固定为早期功能锻炼创造了条件。两者结合，为肩关节功能恢复创造了充分条件。本组病例中，neer 3部分骨折优良率86．9％，4部分骨折优良率仅为35．3％；总优良率为73．1％。1例发生肱骨头无菌性坏死，但肩关节的功能尚可。对于neer 4部骨折，heers等｛9｝认为，老年肱骨头部4部分复杂骨折治疗效果差，提倡ⅰ期行人工肱骨头置换；tingart等［10］报道，通过对neer 4部骨折切开复位内固定，术后优良率20％～24％，主张neer 4部骨折应在内固定治疗失败后再考虑行人工肱骨头置换；trouillier等［11］对老年肱骨近端neer 4部复杂骨折行切开复位坚强固定，术后关节功能恢复好，肱骨头无菌性坏死和骨不连的发生率低，提倡ⅰ期切开复位内固定。本组病例优良率达35．3 ％，因此，neer4部骨折通过髓内支撑植骨内固定仍可达到一定疗效，可避免ⅰ期人工肱骨头置换。
总之，髓内支撑植骨内固定治疗老年肱骨近端复杂骨折，使复杂骨折简单化，能够恢复或重建正常肱骨头干关系，保持肱骨近端的连续性，使骨折断端获得足够的稳定性，可早期功能锻炼，临床疗效满意，且并发症少，是一种治疗老年肱骨近端复杂骨折行之有效的方法。
【参考文献】
［1］neer cs．displaced proximal humeral fractures：ⅱ．treatment of threepart and fourpart displacement［j］ j bone joint surg(am)，1970，52（6）：1090-1103.
［2］neer cs.displaced proximal humeral fractures: i．classification and evaluation［j］ j bone joint surg （am）,1970，52（6）：1077-1089.
［3］黄强，王满宜，荣国威．复杂肱骨近端骨折的手术治疗［j］．中华骨科杂志，2005，25（3）：159-164．
［4］bjorkenheim jm，pajarinen j,savolainen v．intemal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate：a retrospe active evaluation of 72 patients followed for a minimum of 1 year［j］．j acta orthop seand，2004,75（19）：741-745．
［5］kwon bk，goertzen dj，brien pj，et al．biomechanical evaluation of proximal humeral fracture fixation supplemented with calcium phosphate cement［j］．j bone joint surg（am），2002，84（15）：951-961．
［6］ruch ds，glisson rr，marr aw，et al．fixation of threepart proximal humeral fractures：a biomechanical evaluation［j］．j orthop trauma，2000，14(1)：36-40．
［7］hepp p，lill h，bail h，et al．where should implants be anchored in the humeral head［j］．j clin orthop relat res，2003，41（5）：139-147.
［8］gerber c，schneeberger ag，vinh ts.the arterial vascularization of the humeral head: an anatomical study［j］．j bone joint surg(am),1990,72(10)：1486-1494．
［9］heers g，torchia m．shouder hemiarthroplasty in proximal humeral fractures［j］．j orthopade,2001,30(6)：386-394．
［10］tingart m，bathis h，bouillon b．the displaced proximal humeral fracture：is there evidence for therapeutic concepts［j］．j chirurg,2001,72(11)：1284-1291．
［11］trouillier hh,schafer d．rigid internal fixation of fracture of the proximal humerus in older patients［j］．j bone joint surg(br)，2002，82（13）：1107-1108．
