摘要】 目的 探讨带锁髓内钉微创内固定治疗胫骨骨折的手术方法及临床应用效果。方法 2002年5月～2007年2月采用带锁髓内钉微创内固定治疗胫骨骨折35例。采用交锁髓内钉内固定、根据具体情况选择闭合复位或者小切口、不剥离骨膜、有限扩髓、保护碎骨块血供等微创方法治疗。结果 骨折平均愈合时间平均4.3个月，功能按johner［1］标准：优良率达100%。结论 带锁髓内钉微创内固定治疗胫骨骨折手术创伤小、骨折愈合快、内固定牢固并发症少、疗效满意。
【关键词】 胫骨骨折 交锁髓内钉 骨折内固定
微创技术是发挥带锁髓内钉真正优势的关键。本院2002年5月～2007年2月，采用带锁髓内钉微创内固定治疗胫骨骨折35例，疗效佳，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组35例，男21例，女14例；年龄25～69岁，平均42.6岁。致伤原因：车祸伤25例，坠落伤3例，平地跌伤3例，压砸伤4例；置钉方式：闭合穿针24例，小切口复位，穿钉11例。闭合性骨折28例（80%）；开放性骨折7例（20%），其中gustilo ⅰ度3例，ⅱ度4例。胫骨多段骨折6例（17.14%），伴同侧腓骨骨折21例。骨折部位：位于胫骨中下段17例，中段12例，中上段6例。wWW.11665.coM合并其他部位骨折9例，腹腔内脏器损伤2例，闭合性颅脑损伤3例，血气胸1例。置钉方式：闭合穿钉29例，小切口复位穿钉6例。
1.2 治疗方法
术前根据患侧胫骨全长x线片及对侧胫骨长度确定所选取髓内钉长度。根据患侧胫骨髓腔最狭窄段大致确定所选髓内钉的直径。采用硬膜外麻醉，仰卧位。屈曲膝关节，行髌腱正中纵切口，于胫骨结节髌韧带上方、平台下1 cm正中稍偏内处开口器开口，在保持复位状态下用扩髓器有限扩髓，扩髓腔狭窄段至能通过髓内钉即可。置入髓内钉，安装瞄准器并先后固定远近端锁钉安装远近端锁钉。闭合骨折在置入髓内钉时，确认闭合复位达致少功能复位要求时闭合穿钉；对复杂的闭合性骨折，闭合复位不能达到功能复位要求时，于骨折附近安全部位作一小切口，长1～3 cm，进行复位，扩髓、插钉等操作开放穿钉。开放性骨折彻底清创后，遵循微创操作开放穿针原则。术后处理，术后静脉使用抗生素2～3 d，预防感染。抬高患肢，第1天鼓励患者行股四头肌及小腿三头肌等长收缩锻炼，以利于减轻肿胀，同时通过骨折端的刺激促进骨痂生长。术后6～8周复查有骨痂形成后即可逐渐行患肢负重练习。
1.3 治疗结果
术后35例全部得到随访，随访时间8～24月，平均16月。伤口均甲级愈合，无感染。本组骨折全部愈合，骨折愈合时间3～5个月，平均4.3个月。功能按johner［1］标准，优34例，良1例，优良率达100%。无髓内钉断裂、松动、变形等并发症。
2 讨论
2.1 胫骨全长位于皮下
胫骨干的横切面呈三棱形，在中下1/3交界处，变形为四边形，该交界处是骨折的好发部位。胫骨的血液供应有两个来源，滋养动脉和骨膜血管，滋养动脉从胫骨干上、中1/3处交界处进入骨内，在中、下1/3的骨折易使滋养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血循环显著减少，同时下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血循环很少，因此下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。在正常情况下，骨膜在胫骨皮质的血液供应中起较小的作用，当胫骨骨折后由滋养动脉来的髓内血液供应遭到破坏时，骨膜的血液供应就逐渐成为主要作用。故手术时应尽量减少对骨膜损伤。
2.2 穿钉方式的选择
闭穿钉法虽具有创伤小、骨折愈合率高、并发症小等优点。但闭合穿钉难度较大，操作费时，尤其闭合是对于胫骨复杂粉碎骨折、多段骨折；另外闭合穿钉时x线接触较多、对医院综合条件要求较高，在基层医院开展受限制。笔者经验：因为胫骨前方的棘及前方内侧面从胫骨结节至内踝上仅位于皮下，可以从皮肤触知骨折断端移位情况及复位结果。如闭合复位不能达至少功能复位。选用小切口复位，容易达到解剖复位，缩短了手术时间，同时清理骨折端间软组织嵌压、清除积血可减轻局部肿胀，减少了感染机会。但术中应轻柔操作，避免加重软组织损伤。
2.3 应用有限扩髓的方式
在骨髓腔最狭窄处即胫骨中1/3髓腔，适度扩髓以便击入略大一点的髓内钉，即使骨折达到比较牢固的内固定，又使骨内膜不致遭受过多的损伤，兼顾到了骨折的血供与稳定。
2.4 保护碎骨块的血运
为了避免有限扩髓和插钉过程中骨折块旋转造成骨血供丧失，上述操作应在骨折充分对位并得到暂时钳夹固定后方可进行。
【参考文献】
［１］johner r,wruch so.classification tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation［j］.clin orthop,1983,(178):725.
