【摘要】 目的探讨左半结肠癌完全性梗阻或左半结肠良性梗阻伴肠坏死在无肠道准备的条件下急诊一期切除吻合手术的临床效果。方法 在对此类型患者进行预切处肠管切除后,用药物清洗断端,清除结肠内粪便,用气囊填堵回盲瓣通道,灌洗结肠,抗菌药物结肠内15 min保留,缝合,引流等相应方法进行手术治疗,观察临床效果。结果 48例患者,无一例出现吻合口瘘等严重并发症,疗效满意。结论 左半结肠癌完全性梗阻或左半结肠良性梗阻伴肠坏死在无肠道准备的条件下急诊一期切除吻合术,具有良好的应用前景。
【关键词】左半结肠部分切除术;一期吻合术;临床分析
左半结肠癌完全性梗阻或左半结肠良性梗阻伴肠坏死,在无肠道准备的条件下急诊一期切除吻合手术一直是外科学难以决断的难题。近年来尽管术中清洗结肠的方法不断改进,但吻合口瘘的发生仍难以避免。我院选用了理想的结肠减压与清洗方法,改进吻合技术,合理使用抗生素和腹腔引流,自2004年7月至2009年6月共行左半结肠急诊一期切除吻合术48例,现分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例患者,男28例,女20例,年龄15~70岁,平均46.8岁。其中左半结肠癌完全性梗阻32例,乙状结肠扭转并肠坏死14例,绒毛状腺瘤致乙状结肠梗阻2例。
1.2 手术方法 癌性梗阻先行根治性手术切除,肠坏死先行预切处肠管切除,断端钳夹后干纱布包扎,手术全过程严防污染。wwW.11665.cOm0.1%洗必泰液清洗断端后确认血供佳时则行对端吻合,待吻合完毕,由第1助手扩肛,此时术者右手保护重建吻合口,左手逐次轻揉挤捏结肠内粪便并自肛门排出,当结肠空虚后取距回盲部8~10 cm处回肠作荷包缝线,中央戳孔置气囊导管到盲肠内,气囊充气外提以便使气囊填堵回盲瓣通道。自导管内注等渗盐水灌洗整个大肠,并逐次将灌洗液自肛门排出体外,直至冲洗液纯清为止,冲洗量一般在3000~4000 ml。尔后用0.1%洗必泰液1000 ml清洗大肠并自肛门排出。最后用0.5%甲硝唑100~200 ml、庆大霉素16万u注入导管并在结肠内保留15 min后经肠内减压自肛门排出体外。冲洗腹腔,在吻合口下方2.0 cm处置乳胶管一根从左侧腹膜外途径引出腹壁固定。术后每日扩肛一次,肛门排气后停止,授予流质饮食一周,术后6~7 d拔除引流管。
1.3 结果 48例患者,无一例出现吻合口瘘等严重并发症,疗效满意。
2 讨论
2.1 关于并发症的问题
2.1.1 并发症的发生率 左半结肠在无肠道准备的条件下急诊一期切除吻合术,其术后主要的并发症有切口感染、吻合口瘘、腹腔感染及吻合口梗阻等。其中最严重的并发症为吻合口瘘,发生率约5%~22%,一旦发生瘘,病死率高达25%~45%,因此多数学者主张分期手术。动物实验表明术中急行清洁灌肠,施行左半结肠急诊一期切除吻合术,将吻合口外置观察,结果吻合口在1周内已基本愈合,但吻合口瘘的发生难以避免。
2.1.2 吻合口瘘的产生原因 笔者认为瘘的产生主要有以下几点:①左半结肠内有大量以大肠杆菌和厌氧菌为主的混合菌群,吻合口易感染;②左半结肠的肠壁薄血供差,尤其是梗阻以后的肠管扩张,肠腔压力高,肠壁血供更差,直接影响吻合口的愈合;③吻合技术欠佳,缝线的密度和松紧不适宜,黏膜对合不确切,黏膜撕裂;④吻合口血供不良,张力过大。
2.2 并发症的预防措施
2.2.1 吻合技术的要求 ①手术的全过程保护好手术野,严防污染;②吻合时断端旁附着的脂肪垂切勿剪除,以确保吻合的良好血供;③对端吻合时严防黏膜外翻与夹于缝合组织之间,浆肌层增强缝合时应紧贴第一层缝合线,消灭吻合口层间的夹隙;④缝扎密度应适宜,前后壁各缝5~6针即可;指力应适中,防止过紧或过松;⑤吻合口要正,确保吻合口无张力、无扭转;⑥吻合口成角处应稳妥加固缝扎[1]。
2.2.2 术中结肠减压清洗与扩肛 因低位性结肠梗阻,肠腔内有大量粪渣、细菌及毒素存在,同时肠腔压力高,肠管扩张,肠壁血运差。术中行减压清洗,不仅可清除粪便,减少污染,还可以使肠腔减压,改善肠壁供血。对端吻合后可进行结肠清洗减压,可减少手术野的污染,是减少并发症发生的重要一环。术中与术后扩肛,旨在解除输出道阻力,避免结肠内高压。
2.2.3 抗生素的合理使用 术中尽管进行结肠减压与清洗,肠腔内细菌的数量大为减少,但在肠道梗阻的过程中已有大量的细菌与毒素被患者吸收,患者中毒往往较深,抗感染能力低下。因此术前就自静脉途径输注足够量的抗生素,以保证手术过程血液中抗生素处于有效药物浓度。特别要选用大肠杆菌与厌氧菌敏感的药物,如甲硝唑等。关于用药途径的选择,应选择静脉输注,究其原因为静脉输注疗效快,感染率低,能迅速控制腹腔内及肠道的炎症。当然术后仍应加强抗感染,纠正电介质紊乱、贫血、低蛋白血症、并进行tpn等支持治疗。
2.2.4 腹腔引流管的旋转 放置引流的目的,一是将腹腔渗液引出,二是便于发现瘘的迹象。关于置管途径笔者认为全管行程留于腹腔内弊多益少。取腹膜外途径引出腹壁固定,管端与侧孔置于侧腹膜游离面的旁沟,管端距吻合口2.0 cm处,可避免对肠管的刺激与对吻合口的压迫。放置时间,术后6~7 d无瘘的迹象,即可拔除。
2.3 临床价值 左半结肠急诊一期吻合术的临床应用,避免了患者的ⅱ期手术之苦,减少了昂贵的医疗费用,为无肠道准备的急诊条件下左半结肠的手术治疗开拓了一条新的治疗途径;尤其是癌症患者可得到一次性根治手术,对防止癌细胞的扩散与种植转移都起到积极作用。
参 考 文 献
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2008.
