经输尿管镜行气压弹道碎石治疗输尿管结石120例
【关键词】 输尿管结石;碎石术；输尿管镜
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自2003年8月～2006年8月, 我院应用输尿管镜及气压弹道碎石机对120例输尿管结石病人进行了腔内碎石治疗, 疗效满意, 报告如下。
资料与方法
1.一般资料
本组120例，男86例,女34例。年龄18～66岁,平均45岁。全部为输尿管结石，且均为单侧结石，其中右侧53例,左侧67例；上段28例,中段42例,下段50例；上段阴性结石5例,下段3例。所有患者术前均行腹部平片(kub)、肾盂静脉造影(ivp)及b超检查，结石横径4～12 mm,纵径5～20 mm。输尿管结石停留时间半个月～5年,平均停留时间大于3个月。120例中直接行腔内碎石者包括:24例近2年内曾经多次行eswl术治疗而结石未粉碎或因碎后仍有大块碎石难以排出的病例。 2.手术方法
所有病例均采用硬膜外腔连续麻醉，截石位施术。WWw.11665.CoM在连续注水情况下经尿道向患侧输尿管插入wolf 8.0～9.8 f输尿管硬镜,从输尿管镜工作通道插入0.8～1.2 mm气压弹道金属探杆,手柄进气孔用软管与空气压缩泵相连,将结石轻压在输尿管壁上,启动空气压缩泵(1.7～2.2大气压),用单个脉冲式或连续脉冲式击碎结石,将结石粉碎至3 mm以下,较大结石块（如有些5 mm左右的结石）可用取石钳或套石篮取出,较小的结石无需处理。上段结石活动度大,有时需用套石篮固定再行碎石,以避免冲入肾盂内;碎石毕输尿管内留置双j管。术后复查b超或kub,如仍有5 mm左右结石残留时带管行eswl,必要时再次应用输尿管镜取石或气压弹道治疗。
结果
120例输尿管结石者中106例成功碎石。14例碎石失败者中5例输尿管镜未能通过输尿管膀胱壁内段,其中1例为输尿管膀胱壁内段穿孔，5例均行开放手术取出结石，并经相应处理后治愈。4例上段结石长径1.0 cm者结石下方输尿管有约90°弯曲,置镜失败,改行开放手术。4例上段结石在置镜时被推回肾盂,其中2例行eswl治愈,2例术后结石又自行排入输尿管再次腔内碎石成功。1例上段结石大小约1.0 cm×0.8 cm,结石下方输尿管严重扭曲,置镜失败后转入上级医院,随访得知在该院再次置镜失败后转开放手术。2例术后因结石滞留处有炎性息肉形成及结石下端存在狭窄而发生泌尿系感染，高热2天伴腰痛，静滴广谱抗生素5天治愈。106例成功进行腔内碎石者中，102例术后拔支架管及尿管后4周内结石排净；11例术中将结石碎块全部取净；7例腔内碎石术后,结石部分碎开、部分松动上移，3例又经2～3次eswl治疗后结石排净，2例再次输尿管镜取净结石。
讨 论
eswl是治疗输尿管结石较好但不是唯一的治疗方法。对于病程长、结石大或合并有周围输尿管病变者,eswl术治疗常常效果欠佳,需改用其他治疗方法［1］。多数学者认为,eswl应作为输尿管结石的首选治疗方法,但下列几种情况应慎用或不用此法：①年轻女性输尿管下段结石eswl治疗时,多次x线照射定位可能损害卵巢功能导致不孕；②患有输尿管中上段结石的肥胖患者，冲击波焦点往往不能达到结石部位；③阴性结石ivu显影差者行eswl治疗因定位不准影响疗效；④体外碎石无效或通过b超和kub证实结石已碎，但结石长期不能排出者；⑤个别输尿管扭曲输尿管硬镜不能达到结石位置者。
输尿管镜下气压弹道碎石术是将压缩空气驱动碎石杆，碎石杆再撞击结石，从而达到粉碎结石的目的［2］。其能量转移无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0 mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但无长期影响［3］。该术式具有安全、高效、并发症少、恢复快、住院时间短等优点。现将本组治疗经验总结如下。
1.提高置镜的成功率
进镜时，首先经尿道插入输尿管镜注水寻找输尿管口，然后在导丝或导管的引导下进输尿管镜。由于输尿管的生理弯曲，应在视野范围内看到输尿管腔或导丝的情况下，调整进镜的方向，缓慢轻柔地沿输尿管腔向前推进，切不可在视野不清的情况下盲目进镜，输尿管口进镜时最好接上监视器，操作简便且可以随意调整角度，如从目镜观察操作，因空间所限，易疲劳、费时，可能失败或损伤输尿管。如遇输尿管开口狭窄，经扩张后仍不能进镜者不可勉强，否则亦造成开口撕裂出血，加重狭窄。退镜时亦要缓慢轻柔，否则容易损伤输尿管。在病例的选择上,以选取中下段结石患者为宜，因输尿管上段结石受呼吸的影响，位置不易固定，且梗阻以上输尿管扩张结石容易上移至肾盂，而导致碎石失败。
2.并发症的防治
气压弹道碎石术虽为微创手术，但操作不当，也可引起严重并发症。输尿管穿孔及出血是输尿管镜术中最常见的并发症。输尿管出血主要是输尿管镜端、输尿管导管、结石移动等直接损伤输尿管黏膜所致，因而在操作时要求技术熟练、动作轻柔，同时随时保持视野清晰,不可盲目操作。对于术中并发输尿管出血的患者，出血量少者可不用处理，严重出血时应置入双j管，手术结束后抗感染、止血治疗。输尿管穿孔原因主要有：在视野不清晰情况下盲目进镜操作，或结石碎块锐利和嵌顿时过度使用暴力等，严重者还可能引起输尿管撕脱或断裂。一旦出现穿孔，应立即结束手术，输尿管内置双j管，术后抗感染，极少数经上述处理无效或伴严重尿外渗，应采用手术修补。本组1例输尿管穿孔主要是碎石后，用取石钳将较大尖利结石碎块用力外拉时刺穿输尿管所致，后经留置双j管2个月，术后3个月复查ivp，未发现尿外渗及输尿管狭窄。由于输尿管镜下气压弹道碎石术后输尿管黏膜有不同程度的水肿、出血，加之有时结石碎块堆积或石街形成，或结石滞留处有炎性息肉形成，导致结石下端狭窄，是造成尿液引流不畅，继发感染的重要原因。本组2例术后并发的泌尿系感染皆因结石滞留处有炎性息肉形成及结石下端存在狭窄，术后出现高热、腰痛，尿常规发现有脓细胞，经连续应用广谱强效抗生素5天后缓解。所以术后常规留置j管，可以起到引流、支撑作用，从而减少术后尿液引流不畅，继发尿路感染的发生，同时小结石还可沿双j管下滑排出。对于气压弹道碎石术后需再行eswl治疗的患者，更有必要留置双j管［4］。
【参考文献】
1］梁丽莉.eswl治疗输尿管结石失败原因分析［j］.中华泌尿外科杂志,1997,18:273-274.
［2］胡云飞,王玲珑,杨嗣星,等.输尿管下段结石气压弹道碎石与体外冲击碎石的比较［j］.临床泌尿外科杂志, 2004,19(10):602-603.
［3］denstedt jd,razviha,rowe e,et al.investigation of the tissue effects of a new device for intracorporeal lithotripsy-the swiss lithoclast［j］.j uro,l 1995,153(2):535-537.
［4］罗择庆.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石41例报告［j］.微创医学,2007，6(2):585-586.
作者：赖在驰 作者单位：广东省汕尾逸挥基金医院，广东汕尾 516600
