妊娠期输尿管结石的治疗体会
【关键词】 妊娠；输尿管结石；气压道碎石；钬激光碎石
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2000年1月至2008年10月，我院诊治妊娠期输管结石20例，效果满意，现报告如下。
资料和方法 1.一般资料
本组20例，年龄23～33岁，孕6～33周，平均26周，结石最大径5～15 mm，左侧输尿管结石12例，右侧8例。结石位于输尿管上段8例，中段3例，下段9例。轻度肾积水15例，中度肾积水5例。合并感染发热8例。均伴有肾绞痛。15例经b超检查确诊，5例经输尿管镜检查确诊。
2.治疗方法
上段输尿管结石患者中，1例（孕33周）患者有中度肾积水，伴感染高热，经抗感染、降温治疗效果欠佳，在b超引导下行经皮肾穿刺造瘘术；2例（孕32、30周）在膀胱镜直视下，插入输尿管导管，内套斑马导丝，成功越过结石到达肾盂后，拔除输尿管导管，引入双j 管，术后床边用b超确定双j管位于肾盂内。WwW.11665.Com5例（孕12～26周）采用硬膜外麻醉，低压力灌注下直视置入硬性输尿管镜，用钬激光击碎结石，术后留置双j管，在低压力灌注及使用钬激光碎石情况下，结石很少上移至肾盂。中下段输尿管结石患者均采用输尿管内注入稀释利多卡因表面麻醉或硬膜外麻醉，低压力灌注下直视置入硬性输尿管镜，行气压弹道碎石及钬激光碎石，术后留置双j管。手术时间为10～30分钟，平均15分钟。1例（孕6周）输尿管下段结石患者行抗感染、解痉、对症治疗。
结 果
1例输尿管下段结石患者经保守治疗后结石自行排出。1例输尿管上段结石患者行经皮肾穿刺造瘘术后疼痛缓解，体温正常。2例单纯留置双j 管患者均留管至产后再治疗结石。16例行输尿管镜下气压弹道碎石及钬激光碎石患者中15例术后1个月行b超复查无残留结石，拔除双j管；1例复查肾内有残留结石，留管至产后治疗残留结石。所有患者均顺利渡过围产期，随访3个月至2年，母婴均无异常。
讨 论
由于特殊的病理生理改变，妊娠合并输尿管结石的治疗较为复杂。妊娠合并输尿管结石的发病率约为4～50/万［1］，其中约70%～80%的结石可经保守治疗排出［2］。腰腹部疼痛通常是最突出的症状，其他还有恶心、呕吐和血尿。
临床首选的诊断方法是b超检查，无创、方便，但其敏感性和特异只有74%和67%［3］，特别是输尿管中段结石敏感性低。x线、ct检查因对胎儿发育有潜在致畸可能，不作为首选检查，但必要时也可以考虑kub或限制性ivu检查，有研究表明以上两种检查对胎儿的照射很少，造成不良后果的机率很低［4］。核磁共振成像仅可发现肾脏积水及梗阻部位，对结石诊断意义不大。随着内镜技术发展，个别诊断不清患者可考虑行输尿管镜检查并同时采取治疗措施。
治疗方面首先考虑采取保守治疗,一般予解痉、镇痛、抗感染，主要予654ⅱ、黄体酮解痉，必要时可予适量哌替啶镇痛，尽可能应用头孢类抗生素治疗感染。若保守治疗无效，出现如下情况：①肾绞痛保守治疗无效；②双侧输尿管梗阻或孤立肾并梗阻影响肾功能；③合并感染不易控制；应考虑外科治疗。外科治疗应先考虑输尿管插管解除尿路梗阻。逆行输尿管插管方法相对简单，易于开展，无需麻醉，对母婴影响小。若能将一定管径的输尿管导管越过结石插入肾盂，可有效降低肾盂内压，缓解肾绞痛。但需要确认支架管位于肾内，除操作者经验外，还可通过b超检查定位。单纯输尿管插管没有处理结石，术后虽能解除梗阻，但可能由于结石活动或支架管刺激再次出现疼痛。另外孕早期患者置管时间较长，需要定期更换支架管。不过质量更好的双j 管可留置6个月至1年，从而避免频繁更换。
经皮肾穿刺造瘘术被认为是一种能够有效引流肾盂内积水，迅速降低肾内压的治疗方法。可以在b超引导和局部浸润麻醉下进行，孕妇及胎儿没有接受x射线的危险。但其缺点主要有：①经皮肾穿刺造瘘时若肾积水少会造成穿刺置管困难，多次穿刺易出血；②肾造瘘管经常会因分泌物或组织碎屑堵塞造成梗阻，需定期更换；③外置肾造瘘管给孕妇特别是妊娠后期患者的生活带来很多麻烦。因此肾造瘘不是理想的方法。但由于结石梗阻导致感染不易控制时，应首选经皮肾穿刺造瘘术。
scarpa等［5］和shokeir等［6］报告使用输尿管镜下取石术能清除大多数结石，只有少数上段结石由于操作被上移至肾脏，同时未发生产科并发症。我们认为，孕期输尿管相对宽大，且逆行输尿管镜碎石术操作局限在泌尿系腔内，只要操作轻柔、灌注压力低，输尿管镜下采用气压弹道碎石或钬激光碎石均安全有效，手术创伤及对孕妇和胎儿的影响很小，几乎没有产科并发症。在操作过程中，不必强求击碎结石，将其部分击碎或打至肾内均可，主要是保证输尿管通畅，减少输尿管损伤机会及对母婴刺激，缩短手术时间，降低感染扩散可能。
【参考文献】
1］gorton e,whitfield hn.renal calculi in pregnancy［j］.br j urol，1997,80：4-9.
［2］kroovand ri.stone in pregnancy and children［j］.j urol 1992，148：1076-1078.
［3］webb ja.ultrasonography and doppler studies in the diagnosis of renal obstruction［j］.bju int2000，86：25-32.
［4］swanson sk,heilman rl,eversman wg. urinary tract tract stones in pregnancy ［j］.surg clin north am,1995,75：123-142.
［5］scarpa rm,de lisa a.usai e disgnosis and treatment of uretera calculi during pregnancy with rigid ureteroscopes［j］.j urol， 1996,77：17-20.
［6］shokeir aa,mutabagani h.rigid ureteroscopy in pregnant women［j］.br j urol1，1998,81:678-681.
作者：叶宁，洪景范 作者单位：南方医科大学附属小榄医院泌尿外科,广东中山 528415
