改进手术方法治疗额颞部重型颅脑损伤的体会
【关键词】 重型颅脑损伤；额颞部；改进手术方法
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额颞部重型颅脑损伤占颅脑外伤的比例较高，因损伤重、死亡率高、手术治疗难度比较大。过去手术治疗强调颞肌下充分减压，术后出现较多问题，笔者自2000年以来采用改良式手术方法治疗额颞部重型颅脑损伤46例，取得较好的效果，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料
本组46例，男38例，女8例，平均年龄38岁(18～48岁)。根据gcs评分3～8分，闭合性颅脑损伤39例，开放性颅脑损伤7例；打击伤6例，车祸致伤30例，坠落伤8例，其他原因致伤2例。伤后双侧瞳孔散大者6例，一侧瞳孔散大者15例。头颅ct扫描检查：一侧额颞叶脑挫裂伤，硬膜下血肿伴脑内出血者32例，硬膜外伴硬膜下血肿者2例，硬膜下血肿6例，脑内出血伴硬膜外血肿6例。血肿量为36～100 ml,脑中线结构均有移位。WWW.11665.cOM伴有下肢骨折4例，腹腔脏器损伤3例。
2.手术方法
采用改良kelly问号形切口［1］，从前额发际内沿正中线旁3 cm，向后呈弧形在顶结节前转向颞部直达乳突肌上缘，从耳后发际边缘拐向前缘至于颧弓上耳屏前2 cm。翻转皮瓣剥离骨膜，从颞骨鳞部钻孔开窗，直径约3 cm，环形切开硬脑膜放出硬膜下血肿以达到暂时减压。经此处理后脑波动常迅速改善。在选定颅骨处行颅骨钻5～6孔，用线锯导板引导下锯开相邻骨孔间骨板。取下骨瓣后用咬骨钳向下扩大骨窗。前至颞窝及额骨隆突，保留额骨隆突及颧弓，后至乳突前方［2］。前下咬出蝶骨嵴外1/3处，向下主要是咬除颞骨鳞部直达中颅窝底，骨窗一般可达8 cm×5 cm大小［3］，最大者的达15 cm×8 cm。对广泛挫裂伤无生机的脑组织和血肿应彻底充分清除，经清除后大多数患者均能达到充分内减压。经冲洗后彻底止血，取颞肌筋膜，剔除颞深、浅筋膜之间的脂肪组织，将其分离，翻转后分别与硬脑膜边缘间断缝合成形以扩大硬脑膜表面张力。如果颅内压不高无明显脑组织膨出者，可使骨瓣成浮动放回，将骨膜覆盖之上，作颞肌下减压；对于颅内压高有明显脑膨出者，采用去骨瓣减压。
结果
经改良手术治疗46例，本组存活36例，根据gos［4］标准：良好28例，中度残废6例，重度残废2例，死亡10例。死亡原因为广泛性脑损伤合并脑干伤6例，腹腔脏器破裂大出血、循环衰竭1例。并发应激性消化道出血、多器官功能衰竭2例，肺感染致呼吸衰竭1例。
讨论
额颞部重型颅脑损伤患者在临床上较为多见，因为此类患者病情较重，常合并颅内血肿，颅内高压，对于血肿量＞30 ml，中线结构移位超过1 cm，有明确手术指征者一经确诊则应急行开颅血肿清除。传统常采用颞肌下减压术［5］。采用扩大翼点入路和传统颞肌下减压术相比，具有如下优点：①传统颞肌下减压术骨窗小，不易充分显露额叶、颞叶及前颅凹、中颅凹底，往往出血灶清除不彻底，手术后脑膨出容易于窗口处发生嵌顿［6］，达不到彻底减压的效果。脑嵌顿后脑组织容易缺血坏死，导致继发性神经功能障碍。采用扩大翼点入路后，因咬去了近中颅窝底的颞骨鳞部、蝶骨嵴。能够清楚地显露额极、整个外侧裂、颞极、颞叶，视野清楚，能在直视下彻底清除血肿，止血彻底。必要时可以切除额极、颞极，内减压充分，操作方便，缩短手术时间。骨窗大，术后即使发生脑膨出也不致于发生嵌顿，从而避免了外侧裂血管因嵌顿受压所致的继发性神经功能障碍。②因该入路咬除了蝶骨嵴中、外部分，减轻了对侧裂区血管的压迫，从而改善该处的动脉供血与静脉回流，使血液循环得以恢复，减轻了术后脑肿胀、脑水肿。③若为小脑幕切迹疝，则颅内血肿及挫伤脑组织清除后，用脑压板轻轻抬起颞叶，经中颅凹暴露天幕切迹，并予以切开。用生理盐水冲洗，借助液体冲刷漂浮作用，使疝入脑组织松动，同时用脑压板轻柔地上抬钩回、海马回，待csf自天幕下缓缓流出，表示颞叶疝已复位。④用颞肌筋膜作硬脑膜成形，取材方便，自体材料，不会排斥，硬脑膜成形后，可防止硬脑膜外血液返流入颅内，减少血性脑脊液对软脑膜的刺激，避免蛛网膜粘连，减少交通性脑积水的发生率，同时避免脑表面与颞肌的粘连，减少了脑表面疤痕形成，从而减少术后癫痫的发生。⑤硬脑膜成形后，随着硬膜腔的扩大，颅内代偿空间增大，可有效缓解颅内高压，同时改硬脑膜敞开之骨窗周缘受力为整个骨窗面受力，增加了脑表面受力面积，对颅内高压起到较好地缓冲作用［7］。⑥先于颞骨鳞部作骨窗减压，可避免因直接大骨窗快速减压导致脑组织移位，从而避免了脑表面桥静脉断裂所致的迟发性血肿的发生，并能减少急性脑膨出的发生率。
额颞部脑外伤患者多为对冲伤，受损部位多，创伤范围广，病情重，普遍存在手术创伤大，手术时间长等特点。要取得手术的成功，关键要处理好以下几方面问题：①处理好术中出血。因术中出血多，术前须准备充足的血源。术中止血很重要，特别是靠近中颅窝底的减压，咬去蝶骨嵴外侧时容易撕裂脑膜中动脉而引起大出血。我们认为，咬骨钳咬去颞骨鳞部时，宜先行用神经剥离子沿颅骨与硬脑膜间作潜形分离，这样可避免脑膜血管的撕裂，咬蝶骨嵴后用骨蜡封闭结合电凝可快速止血。②充分减压。须完全清除挫碎的脑组织，骨窗下方一定要直至中颅窝底处。③为尽量使用颞肌筋膜，硬脑膜剪开时常采用扇形剪开以方便硬脑膜成形，硬脑膜成形后一定要保证颞肌下无张力。
【参考文献】
1］youmans tr.neurological surgery［m］.2nd ed,philadephia：shunder，1982,93-94.
［2］王忠诚.神经外科手术学［m］.北京：科学技术出版社，2000，39.
［3］黄民权，姚 一，江东，等.额颞大骨瓣开颅治疗额颞部颅脑损伤［j］.中华神经外科杂志，2001，17（1）：185-187.
［4］杨树源，只达石.神经外科［m］.北京：人民卫生出版社，2008,958-959.
［5］史玉泉，刘承基. 神经外科手术图解［m］.江苏:科学技术出版社，1995,16-18.
［6］彭建民.扩大翼点入路硬脑膜成形术治疗额颞部重型颅脑损伤［j］.中华神经外科杂志，2005，21（5）：306-308.
作者：鲁礼华，桂学宝 作者单位：安徽省和县人民医院外二科，安徽和县 238200
