作者：石家润 官润云 申吉泓 张建华

【摘要】  输尿管镜技术在临床中的应用越来越广泛，由于取石、碎石设备的不断改进，在处理输尿管结石有更大的优势，但输尿管镜取石也可能出现很多的并发症，这必须引起我们的高度重视，在我们这两例病人中术后3～4天，均出现了中到大量的腹且有轻度的腹膜刺激征，经治疗后痊愈出院，因此，结合病例我们对产生用腹水的原因进行初步分析，提示我们在进行手术时一定要注意灌注液的压力、手术时间及手术时机的选择。
【关键词】  输尿管镜  腹水  输尿管结石
        自输尿管镜问世以来，其主要用途是诊断和治疗上尿路结石，随着输尿管镜附件的不断完善和临床经验的积累，其应用范围越来越广泛，包括pcn，且并发症的发生率也越来越低。
        1  临床资料
        病例1：
        男，40岁，农民，因“左侧腰痛并无尿3天”于2004年9月入院。wWW.11665.cOM既往有双肾结石。查体：一般情况稍差，生命体征尚平稳，阳性发现：左肾区叩痛。腹部：无腹水征。实验室检查：肌酐：500umol/l，bun14mmol/l，血k为5.0mmol./ml .b超示：双肾中度积水，双侧上段输尿管扩张，无腹水；kub示：右侧上段结石，直径约1.1cm左侧中段输尿管结石直径约0.8cm，诊断为“双侧输尿管结石，梗阻性急性肾衰”。故急诊在硬膜外麻醉下行输尿管镜双侧输尿管结石碎石、取石，其中右侧结石部分被推到肾盂，左侧结石击碎取出，双侧均放置双“j”管，术中无输尿管损伤及输尿管穿孔，手术时间约3.5小时，术后摄片“j”管位置良好；术后病人尿量约2400ml/d，第二天复查cre、bun及血k均降到正常，但第三天时，患者感腹痛、腹胀，体温达38.50c,全腹有压痛轻微反跳痛，以右下腹明显， 腹部有波动感,为中等量腹水,b超示：双肾轻度积水，“j”管位置良好，腹腔内有中—大量腹水，回声透亮。由于腹水原因不清，疑为尿外渗，故再次在硬外麻醉下剖腹探查：腹腔内有约800ml腹水，稍混浊，腹水肌酐检查阴性；腹腔其它器官未探及病变，双侧输尿管探查未见穿孔，故腹腔放置“t”管引流，术后10天出院，嘱3个月后来院行右肾结石eswl并取双“j”管。
        病例2：
        男，35岁，农民，因“无尿1天”于2005年1月入院，既往有双肾结石，曾服用中药排石治疗，未见确切的结石排出。一般情况可，生命体征平稳，体温370c，腹部检查无阳性发现。实验室检查：肌酐：300umol/l，bun10mmol/l，血k为4.0mmol./ml.b超示：双肾轻度积水，双侧上段输尿管扩张，无腹水；kub示：右侧中段结石，直径约0.7cm，左侧中段输尿管结石直径约0.8cm，诊断为“双侧输尿管结石，梗阻性急性肾衰” 诊断为“双侧输尿管结石，梗阻性急性肾衰”。故急诊在硬膜外麻醉下行输尿管镜双侧输尿管结石碎石、取石，双侧输尿管结石击碎并取出，双侧均放置双“j”管，术中无输尿管损伤及输尿管穿孔，手术时间约3小时，术后摄片“j”管位置良好；术后病人尿量约2000ml/d，第二天复查cre、bun及均降到正常，但第4天时，患者感腹胀，体温达380c,全腹有轻微压痛， 腹部有波动感,为中等量腹水,b超示：双肾轻度积水，“j”管位置良好，腹腔内有中—大量腹水，回声透亮,行腹腔穿刺抽出清亮液体，检查肌酐阴性，给予抽出约500ml液体，严密观察，8天后出院，嘱3个有后取双“j”管。
        以上两例病人术中均使用了注水压力泵和气压弹道碎石及取石钳。
        2  结果
        两例病人术后均出现腹水，经引流后，肾功能恢复正常，其中一例右侧输尿管结石被推至肾盂大小约0.6cm，留置双“j”管`1个月取出；而移位的结石在取管前行eswl后取出支带支架管。
        3  讨论
        输尿管镜在我国已应用20余年，由于我国结石的发病率较高，因此在输尿管镜下进行的输尿管取石或碎石是治疗输尿管结石的重要方法,报道诸多,效果较好,最适合于输尿管下段结石或双侧输尿管结石的治疗，而且随着临床经经验的积累，其应用范围更广泛，如：pcn等[1];对于输尿管结石梗阻致急性肾功能衰竭是泌尿外科的急重症。如果梗阻时间短,处理及时,肾功能恢复就较快,反之,恢复较慢甚至不可逆,所以,诊断一旦成立,应及早处理。腔内技术处理输尿管结石的成功,使开放性手术的比例日渐减少[2]。虽然输尿管镜处理输尿管结石比传统的开放取石有很多的优点，甚至有可能代替开放手术，但在进行输管镜取石技术要求高、设备全而且仍有输尿管损伤的危险,早期并发症包括输尿管黏膜损伤、穿孔、血尿、发热、尿外渗、腰痛等,严重并发症包括输尿管断裂及因输尿管穿孔而致血管损伤，术后发热伴畏寒,血压下降,导致感染性休克而危及生命，主要是入镜后灌注压力过高,手术时间过长,造成肾盂压力过高而引起各种返流所致[3，4]。

       输尿管镜应用于输尿管结石取石中，可能出现腹水，其来源可能有以下几种情况：1）输尿管小穿孔后尿外渗刺激腹膜引起尿源性腹膜炎所致的腹水，但腹膜炎症状较重，但腹水量少。2）手术过程中，输尿管大穿孔所致，包括后腹膜和输尿管壁的直接损伤，冲洗液直接进入腹腔或经腹膜的半透膜作用进入腹腔开成腹水，它术中即可出现。3）输尿管由于全身性的疾病致通透性增加，当冲洗液压力较大时，可引起冲洗液的外渗导致轻度的腹膜炎所致腹水。
        本组病例，术后3～4天，出现腹痛，相关检查中等量腹水且出现轻微腹膜炎的体征；术后复查kub提示：结石已完全粉碎，无结石外溢，双“j”管位置良好，24小时尿量均在2000ml左右；其中一例行剖腹探查，没有发现输尿管壁的穿孔，仅留置“t”管于腹腔引流4天后恢复正常出院；另一例，术中没有明显发现输尿管的穿孔，且双“j”管位置正常，在右下腹穿刺置深静脉管进行引流3天后恢复正常出院。
        结合两例病人，我们认为由于患者为急性肾衰的病人，它可以引起全身组织的水肿，导致组织的通透性增加，当行输尿管镜取石时，由于输尿管的水肿，其通透性增加，加之注水压力较大，使输尿管内的压力增加，手术操作时间较长，因此，有可能导致冲洗液的缓慢外渗，而且泌尿系结石病人尿常伴发泌尿系的感染，使污染的冲洗液进入腹膜后腔刺激后腹膜导致腹水。故提示我们，虽然输尿管镜在处理输尿管结石特别是双侧输尿管结石并发急性肾衰有其独到的优点，但在治疗双侧输尿管结石并急性肾衰时，一定要充分了解病情，特别是最近有无肾绞痛？b超检查非常必要，它可了解双侧积水的程度、皮质的厚度，以便我们决定先进行何侧手术？其次应根据术中的情况决定是否双侧同时手术？这样可以减少手术时间，避免手术的风险。此外，我们手术时还需要注意注水压力要适度，以能保持视野清晰为宜，若一侧手术时间太长，最好不宜再进行另一侧，可考虑仅仅放置输尿管导管，不进行结石的处理或行经皮肾穿刺引流，待肾功能有所恢复再进行另一侧的手术，同时强调术后抗菌素必须足量、有效及放置输尿管支架管的有效性。 
参 考 文 献 
[1]邹晓峰等.经皮肾微造瘘输尿管镜取石术治疗上尿路结石  中华泌尿外科杂志,2003年10月第24卷第10期.chin jurol,october,2003,vol.24,no.10.
[2]曾晓春等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗急性梗阻性肾功能衰竭，实用临床医学2003年第4卷第4期.practical clinical medicine,2003,vo14,no4.
[3]刘忠泽等.输尿管镜下气压弹道碎石术.中华泌尿外科杂志,2001,22:275-277.
[4]马子芳等.输尿管镜气压弹道碎石术322例分析.中国内镜杂志,china journalof endoscopy vo1.9 no.7jul.2003.