微创清除术在救治高血压脑出血中的应用
【关键词】 微创清除术；高血压；脑出血
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各种原因引起的颅内血肿，特别是高血压脑出血是中老年人常见病、多发病，脑出血起病急、病死率及致残率高。传统开颅手术，脑组织损伤大，脑水肿严重，死亡率、致残率极高［1］。颅内血肿微创清除技术是治疗颅内血肿的有效方法。我院于2003年8月引进yl1型颅内血肿粉碎穿刺针对颅内血肿患者进行锥颅穿刺引流治疗，取得良好效果，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料
本组68例高血压脑出血病人，均符合第四届全国脑血管病会议修订的高血压脑出血诊断标准，并均经ct检查证实。其中，男47例，女21例；年龄36～86岁，平均 56.8岁。均有明确高血压病史， 病史6～38年。gcs评分13～15分18例，9～12分32例，3～8分 18例。经ct检查：血肿部位：脑叶18例；基底节区43例， 其中破入脑室系统15例，脑室铸型6例；小脑出血8例。WwW.11665.COm血肿量：依据多田公式计算出血量：30～50 ml 36例，50～80 ml 23例，80 ml以上9例。
2.治疗方法
以头颅ct影像血肿最大层面中心为靶点，避开皮层大血管及重要功能区，选择头皮距血肿中心较近部位为穿刺点，计算出进针深度。使用北京万特福公司研制生产的yl1型穿刺针。头皮常规消毒，局麻，在手电钻动力驱动下经皮穿通颅骨及硬脑膜，用针芯导引带侧管的冲洗套管置入血肿中心，通过交替抽吸和推注0.9%生理盐水，然后置入连接硅胶管和注射器的针形冲碎器，每次推注3～5 ml生理盐水冲碎血肿，血肿冲洗液经套管侧管流出颅外，首次抽吸血肿量的30%～60%，血肿量达50 ml以上者，采用多穿刺点引流。待冲洗液由暗红色逐渐变清亮后注入尿激酶5万u+生理盐水2 ml，夹管2～4 h后开放引流，再次继续上述冲洗液化引流方法来清除血肿，每日1～2次。术后ct复查示血肿基本消失后拔除穿刺针。术后常规应用止血药物、脱水降颅压、控制血压、防止消化道出血、维持水电解质酸碱平衡、保持呼吸道通畅、预防癫痫、康复治疗等。
3.疗效评价标准
按病人术后6个月以上日常生活能力（ activities of daily living,adl ）分为5级：ⅰ级：完全恢复正常生活；ⅱ级：部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活；ⅲ级： 家庭生活需人帮助，拄拐可行走；ⅳ级：卧床不起，但保持意识；ⅴ级：植物生存。ⅰ级、ⅱ级、ⅲ级定为临床有效，ⅳ级为临床无效，ⅴ级为死亡。
结 果
首次清除血肿量达30%～60%，术后引流3～5 d。复查ct血肿清除率达总量的75％～80％即可拔管。死亡5例，病死率7.4%，其中术后再出血，形成脑疝2例，肺部感染1例，肾功能衰竭1例，应激性溃疡 1 例。本组病人疗效评价：ⅰ级22例，ⅱ级27例，ⅲ级11例， ⅳ级3 例，ⅴ级5例，总有效率为88.2%。
讨 论
高血压脑出血的致残率和病死率均较高。高血压脑出血早期死亡的主要原因是颅内压升高。造成颅内压升高主要原因是血肿占位以及血肿周围细胞水肿等。因此，迅速有效清除血肿，减少血肿周围脑组织的压迫，降低颅内压是治疗早期高血压脑出血的关键。传统的治疗方法有内科治疗和手术治疗两种，内科治疗由于其保守性，颅内血肿清除不力，致使颅内血肿长期存在。血肿的长期占位效应和机化造成神经损害，特别是大的血肿如大于60 ml的血肿，内科保守治疗的生存率接近于零。外科开颅手术对神经的损伤大，对深部血肿及重要功能区的手术存在困难，患者病死率及致残率仍很高，并且操作复杂，基层医院难开展。颅内血肿微创清除术是继保守治疗与开颅血肿清除术之后治疗颅内出血的一种新技术，它借助ct扫描定位，碎取血肿，具有及时、准确、简便等优点，同时又可避免全麻的副作用及大型开颅手术创伤大、持续时间长的弊端。适用于硬膜外、皮质下、底节区、丘脑、小脑、脑室血肿，亦可通过脑室引流，降低颅内压，防止脑疝，争取救治机会，提高生存率［2］。
此项微创术的关键点在于手术时机和适应证选择。脑出血发生后，由于血肿畸形膨胀、局部压力增高引起脑疝和机械压迫，导致周围脑组织局部血管痉挛、梗阻、缺血、坏死，同时因血肿降解产物的毒性损害作用，使血肿周围脑组织发生水肿、变性、出血和坏死。脑出血6 h后，与血肿接触的脑实质内发生随时间变化，由近而远出现伴随红细胞浸润的坏死层，血肿周围外侧小血管出血层发生海绵样变性和水肿等一系列病理生理变化，病灶及周围组织细胞毒性物质的大量生成而出现继发性的脑损伤。若在此之前及时清除血肿，则受损神经元尚可恢复，脑组织的继发性损害减轻，病后脑功能得到及时恢复，后遗症少［3］。另外，血肿压迫使周围脑组织严重缺血，血管通透性增加，管壁破坏，血液成分外渗或漏出，成为中心坏死区不断扩大的重要原因。有的缺血体积可超过血肿的几倍，更加重了脑水肿，导致颅内高压，诱发远离血肿的其它脑区，甚至全脑缺血。血肿靠近或破入脑室，易引起脑脊液循环障碍，加重颅内高压和脑水肿，后二者又加重全脑缺血，形成恶性循环。因此，尽早手术清除血肿是打破这一恶性循环的关键［4］。我们体会是：手术时机以发病6～24 h为最佳，过早手术容易导致再出血，过迟则影响预后；出血量较小（30 ml左右）有进行性意识障碍者，适应手术治疗，重症患者及时手术，也能挽救部分患者的生命。在实际工作中不可忽视较少量的出血患者，不可死板地以入院时ct片示出血量定论，关键在于动态观察有可能继续出血或再出血时及时手术。早期手术清除血肿已达成共识。对于脑内巨大血肿病情危重，具有脑疝趋势或已有脑疝患者，或脑室出血，小脑、丘脑出血破入脑室引起脑室铸型患者，应立即手术，以挽救生命为主。术后穿刺针保留时间根据出血量，出血部位，术后残留血量及病情轻重，有无再出血而定。较小量出血，术后复查ct残留血量≤8 ml观察4小时后拔针。
微创清除术治疗高血压性脑出血要注意的几个问题：①严格无菌操作原则，避免颅内感染，穿刺点应避开功能区和多血管区。②微创清除过程中，遇到继发出血，可迅速抽出部分出血后，快速注入肾上腺素、立止血各1支，多可迅速止血，稳定数小时后，再粉碎液化血肿，必要时开颅手术止血，清除血肿。③根据患者病情及ct复查情况，要进行重复冲洗，液化周期(抽吸血肿，冲洗清除血肿→注入液化剂→闭管，开放引流)。④拔针指征：血肿基本清除，无颅压增高症状；复查ct，无明显中线结构移位及脑室受压情况；如引流管与脑室相通，可见大量脑脊液被引流出，须待脑脊液基本变清，闭管24 h无颅内压升高等。本研究显示，颅内血肿微创清除术病死率为7.4%，总有效率为88.2%，ⅳ级患者显著降低，ⅰ级、ⅱ级及ⅲ级患者显著增多，与相关研究结果相似［5］。这说明，微创清除术能够显著降低高血压脑出血患者的病死率，提高治疗有效率以及提高生存质量，是治疗高血压脑出血切实可行的手术方法。在广大基层医院具有较高推广的价值。
【参考文献】
1］齐春生,侯新华,王希水,等.超早期微创术治疗高血压脑出血30例临床分析［j］.中国医师杂志,2005,7(8):1079-1080.
［2］毛群,勾俊龙.立体定向抽吸引流术治疗大面积脑叶出血和脑疝［j］.国外医学·脑血管疾病分册,2005,1:66-69.
［3］brott t,broderick j,kothari r,et al.early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage［j］.stroke,1997,28(1):1-5.
［4］陶宏韬,胡一峰,高丽.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血最佳手术时机探讨［j］.中华当代医学,2004,2(9):14-15.
作者：唐桂益，石家庆，吴国财 作者单位：广西融水县人民医院脑病科，广西融水 545300
