微创腰椎横突成形术治疗bertolotti综合征
【关键词】 微创手术 bertolotti综合症 横突成形术
【摘要】 ［目的］探讨微创腰椎横突成形术治疗bertolotti综合征的适应证、方法和早期疗效。［方法］2006年4月～2008年12月，于metrx x-tube扩张套管下，应用微创腰椎横突成形术共治疗bertolotti综合征患者13例。男4例，女9例；年龄24～43岁，平均34岁，santavirta分型均为i型，病程1～6年，平均3.4年。采用vas评分、odi评分及末次随访时患者主观感觉对疗效进行判定。［结果］术中失血120～800 ml，手术时间60～280 min（平均115 min），无严重的手术合并症。９例患者获得长期随访，随访时间10～18个月（平均13.6个月）。vas评分由术前的（6.7±2.2）分，降为术后1周（2.2±0.7）分， 3个月时（2.8±0.9）分；odi评分由术前的（27.8±3.6）分降为术后3个月的（5.9±2.2）分。与术前相比差异具有统计学意义（p<0.01）。末次随访疗效评定：优10例，良3例，优良率100%。［结论］微创腰椎横突成形术适用于i型bertolotti综合征患者，与传统方法相比，具有操作简单，出血少、损伤小等优点，对合并椎间盘突出症的患者可i期进行手术处理。
【关键词】 微创手术 bertolotti综合症 横突成形术
minimally invasive transverse process plasty for bertolotti’s syndrome
li li-jun, yang ming-jie, li xin, et al.
department of orthopaedic surgery , the east hospital affiliated to tongji university, shanghai 200120, china
abstract: ［objective］to gain more insight into the presentation, diagnosis of bertolotti's syndrome and to investigate the indications, the procedure and the early clinical results of minimally invasive transverse process plasty. ［methods］thirteen cases (santavirta type i) with bertolotti’s syndrome underwent minimally invasive transverse process plasty under med x－tube (medtronic sofamor) from apr. 2006 to dec. 2008. the visual analogue scale (vas)，modified oswestry disability index (odi) score and subjective sensation of patients were recorded to evaluate the function.［results］the operation blood loss was from 120 ml to 800 ml and operative time was from 60 to 280 minutes, average 115minutes .there was no severe complication. nine cases were followed up for 10 to18 months, average 13.6 months. the vas decreased from （6.7±2.2） before operation to （2.2±0.7） one week after operation and （2.8±0.9） three months after operation. odi score decreased from （27.8±3.6） before operation to（5.9±2.2）three months after operation. the results were excellent in 10 case and good in 3 cases.［conclusion］minimally invasive transverse process plasty is an effective method for bertolotti's syndrome, especially for santavirta type i. it shows less blood loss and injury and deserves to be spreaded. disectomy is recommended in one stage if the patient is complicated with disc herniation.
key words：minimally invasive surgery； bertolotti’s syndrome； transverse process plasty
bertolotti综合征是指末端腰椎横突异常扩大，与骶骨/髂骨形成关节或融合，造成l4、5椎间盘发病。wwW.11665.com流行病学发现该综合征可影响4%～8%的人群，并认为其与慢性持续性的腰痛不适密切相关［1-2］。传统治疗包括：镇痛、理疗、局部阻滞等方法，但收效甚微［3］。文献报道切除病变侧的横突，可取得良好的效果。但经椎旁肌间入路，横突显露困难，容易损伤脊神经后支及节段血管分支。近年来，微创脊柱外科技术的应用使上述手术变得简化方便，2006年4月～2008年12月应用metrx椎间盘镜行腰椎横突成形术治疗bertolotti综合征13例，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组bertolotti综合征患者13例（按santavirta分型［4］均为i型），其中男4例，女9例；年龄24～43岁，平均34岁，病程1～6年，平均3.4年。起病隐袭，初期表现为单侧或双侧腰骶部、臀部疼痛，久坐或劳累后加重，偶尔可沿大腿后侧向下放射，症状反复发作，进行性加重。查体无明显阳性体征，仅表现为腰骶活动受限。患者常规行腰椎、骨盆、髋关节x线、ct、mri检查以及血清学实验室检查，除外腰椎失稳、腰椎间盘突出、腰骶部肿瘤、感染、类风湿、强直性脊柱炎等疾病所导致的腰腿痛。仅发现末位腰椎横突异常宽大，部分患者伴l4、5椎间盘退变突出（本组3例，男1例，女2例）。患者经口服各种止痛药物、针灸、理疗、局部封闭等治疗收效甚微，严重影响生活。
1.2 治疗方法
全麻或硬膜外麻醉后，俯卧位。c型臂透视定位，于患侧棘突旁4 cm做纵行切口，长约2.5～3 cm，经多裂肌与最长肌间隙逐级插入扩张导管，最后置入x-tube操作套管，中心位于l5横突基底部，清除横突基底部软组织，横突基底部的节段血管分支用双极电凝，明胶海绵压迫止血。骨膜下剥离横突上下缘肌肉附着，枪钳或骨凿去除增大增宽的l5横突2 cm。减压后可见横突前方斜下行的l5神经根。对于伴l4、5间盘突出的患者，在腰椎横突成形后，将x-tube操作套管斜向内上方调整，使中心位于l4、5椎间隙，开窗减压，摘除突出髓核。冲洗,彻底止血,留置负压引流管,逐层闭合切口。术后3 d，行直腿抬高和腰背肌锻炼, 5 d后腰围保护下负重行走，逐步加大活动量。
1.3 疗效评价
采用vas评分、odi评分及末次随访时患者主观感觉进行综合疗效判定［5］。优: 腰痛、下肢痛完全消失, 无体力活动受限, 不用止痛药；良：腰痛、下肢痛大部分消失，能从事既往工作，体力活动轻度受限, 偶用止痛药；中：腰痛、下肢痛部分消失，能从事既往或轻体力工作，体力活动明显受限，常用止痛药；差：腰痛、下肢痛同前或加重，不能从事既往工作，体力活动明显受限，常规用止痛药。
1.4 统计学方法
应用spss 10.0 统计软件对术前、术后vas评分、odi评分进行配对t检验, 数据以均值±标准差表示,p< 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
术中失血120～800 ml, 平均200 ml；手术时间为60～280 min，平均115 min；无严重的术中及术后合并症。所有患者术后症状均明显减轻，本组9例患者获得长期随访，随访时间10～18个月，平均13.6个月。vas评分由术前平均（6.7±2.2）分，降为术后1周时（2.2±0.7）分，术后3个月时为（2.8±0.9）分；odi评分术前为（27.8±3.6）分，术后3个月时为（5.9±2.2）分。与术前相比差异具有统计学意义（p<0.01）。末次随访临床疗效评定：优10例, 良3例，优良率100%，患者均能正常从事日常生活及工作，无受限。
典型病例：患者，女性， 34岁，腰痛伴下肢放射痛，x线示：左侧l5横突肥大，与骶骨形成假关节，mri提示：l4、5椎间盘退变突出，诊断：bertolotti综合征（santavirta i型）。2007年3月9日一期行x-tube下微创横突成形术及l4、5髓核摘除术，术后症状完全缓解。
3 讨论
3.1 bertolotti综合征的诊断和分类
1917年，bertolotti首次描述这种末位腰椎的发育异常，并认为其与某些慢性顽固性下腰痛、下肢不适等症状密切相关，以后称之为bertolotti综合征［1、2、6、7］。患者通常表现为急或慢性的腰骶部疼痛病史，可伴下肢疼痛。l5横突尖部压痛明显，并放射到同侧臀部及大腿后外侧，可出现直腿抬高试验阳性，腰侧弯或过伸时疼痛加重。经l5横突尖封闭试验有效，x线片及ct显示一侧或双侧l5横突肥大，有时和髂骨或骶骨形成假关节，并出现增生硬化等退行性改变，患者神经根性症状和体征多不典型，疼痛是机械性的。局部封闭仅暂时有效，短期内症状即可复发，但可以作为一种验证疼痛来源的方法。根据横突发育异常的程度，castellvi等［8］将腰骶移行椎分为4级，0级:横突发育正常；1级：横突较正常宽大，但未与骶/髂骨形成关节；2级：横突宽大并部分与骶/髂骨形成关节；3级：横突宽大并与骶/髂骨形成较大关节面。santavirta等［4］将这种发育异常分为5种类型:ⅰ型为单侧横突与骶/ 髂形成假关节; ⅱ型为双侧横突与骶/ 髂形成假关节; ⅲ型为一侧横突与骶/髂融合；ⅳ型为一侧形成假关节，对侧融合；ⅴ型为双侧横突与骶/髂融合，其中ⅰ型最常见（本组选择的手术病人全部为ⅰ型）。
3.2 bertolotti综合征的发病机制
对于bertolotti综合征患者腰背痛的原因一直存在着广泛的争议。多数学者认为下腰痛和下肢症状是腰骶联接部运动异常和应力分布不对称引起的［4、6］。末位腰椎横突发育异常，改变了脊柱生物力学的杠杆支点，尤其是非对称性畸形者，两侧关节突关节应力载荷不对称椎间盘退变加速，纤维环撕裂可诱发腰腿痛，因此有人称其为关节突源性疼痛(facetogenic pain)。单侧畸形较双侧畸形腰痛症状更加剧烈，如患侧未融合形成假关节，运动增多，可迅速发生创伤性关节炎，同侧发生疼痛；如患侧融合，则对侧运动增多，发生疼痛。还有学者发现肥大的l5横突与骶骨外上缘接触，围成l5/s1的前孔、后孔，l5脊神经前、后支由此通过。肥大的横突使l5/s1前后孔狭窄，神经受压，发生神经源性疼痛（neuropathic pain），亦称richard病［9］。
另外肥大的横突与髂骨、骶骨摩擦产生的假关节，为幼稚关节，关节软骨甚薄，无关节囊，亦无滑膜，不能吸收震荡，对外力的抵抗甚低，轻微的损伤即可导致其发生损伤性关节炎，假关节周围软组织发生水肿、充血和增厚，对周围末梢神经产生刺激或压迫；继发性滑囊炎可能亦是导致疼痛的原因。横突的异常肥大和假关节的形成还改变了椎节间的应力分配，研究表明［10～12］：上位椎间盘异常应力增加容易发生继发性退变，而下位椎间盘因承受应力减少而得到保护。
3.3 bertolotti综合征的手术治疗
对于bertolotti综合征的治疗方法，目前尚无一致意见。多数患者可先采用保守方法进行治疗，如锻炼腰背肌力量，以增加腰椎稳定性，减轻劳损的发生，辅以封闭、针灸、按摩、理疗及活血止痛药物等。而x线显示一侧l5椎横突增大，与骶骨、髂骨已形成创伤性关节炎的患者经保守治疗无效、顽固性下腰痛严重影响生活可以考虑手术治疗。术前应全面检查,排除腰椎失稳、腰骶部肿瘤、感染、其他先天性异常如脊髓栓系所导致的腰腿痛，明确是否合并腰椎间盘突出或椎管狭窄。术前应行l5横突封闭试验，确认疼痛确为异常的横突-骶/髂假关节所致。有文献报道［3］切除增大的横突，消除横突与骶/髂骨间的异常连接，恢复脊柱小关节的正常生物力学，可取得良好效果。国内龙永厚［13］、潘永太［14］等也报道了类似的疗效。但常规手术，需广泛剥离骶棘肌，横突暴露困难，容易损伤周围组织，有时甚至需要切除部分髂嵴。微创技术的开展使传统操作得以简化，本组13例患者均利用x-tube行微创横突成形术，经肌间隙插入可扩张套管，直接到达横突根部，在套管内完成操作，医源性软组织损伤降为最低，减少了腰背肌剥离后失神经的发生，手术、住院以及使用镇痛药物的时间明显缩短。术中对横突的处理也和上述学者有所不同，仅切除约2 cm宽的横突，探查并松解l4、5神经根，对横突远端甚至假关节不必做完全切除，因为理论上只要消除横突与骶/髂骨间力的传递，解除神经根的压迫即可达到目的，本组13例患者均取得满意的疗效。对于合并上位腰椎间盘突出的患者，主张ⅰ期行横突成形+髓核摘除术。因为bertolotti综合征的患者腰骶部应力发生改变，导致了上位腰椎间盘的退变突出，二者存在因果关系，必须同时进行处理。本组此类病人有3例，术中只需倾斜调整x-tube操作套管，同一切口内即可ⅰ期完成手术。还有作者采用后外侧融合的方法治疗bertolotti综合征，但疗效不佳，大多需要再次手术，分析可能与融合后上位椎间盘发生退变或假关节再形成有关。
总之，bertolotti综合征临床表现缺乏特异性，对那些保守治疗无效、严重影响生活，特别是ⅰ型患者，建议早期行微创横突成形术，对合并腰椎间盘突出症者可同时行髓核摘除术。和传统方法相比，该手术具有操作简单，出血少、损伤小等优点，查阅国外文献仅见1篇类似的文献报道［7］。本组患者近期疗效满意，但病例数较少，对于微创横突成形术是否能够减轻远期继发性间盘退变的发生，仍需长期大宗病例的积累观察和对解剖病理的进一步研究。
【参考文献】
［1］mitra r, carlisle m.bertolotti’s syndrome: a case report［j］.pain pract，2009,2:152-154.
［2］quinlan jf, duke d, eustace s. bertolotti’s syndrome. a cause of back pain in young people［j］.j bone joint surg，2006,9:1183-1186.
［3］brault js, smith j, currier bl.partial lumbosacral transitional vertebra resection for contralateral facetogenic pain［j］.spine，2001,2:226-229.
［4］santavirta s, tallroth k, ylinen p,et al.surgical treatment of bertolotti’s syndrome. follow-up of 16 patients［j］.arch orthop trauma surg，1993,2:82-87.
［5］satoh i, yonenobu k, hosono n，et al.indication of posterior lumbar interbody fusion for lumbar disc herniation［j］.j spinal disord tech，2006,2:104-108.
［6］elster ad.bertolotti’s syndrome revisited:transitional vertebrae of the lumbar spine［j］. spine，1989,12:1373-1377.
［7］ugokwe kt, chen tl, klineberg e,et al.minimally invasive surgical treatment of bertolotti's syndrome: case report［j］.neurosurgery,2008,2:454-455.
［8］castellvi a, goldstein l, chan d. lumbosacral transitional vertebrae and their relationship with lumbar extradural defects［j］.spine，1984,5:493-495.
［9］endo k，ito k，ichimaru k，et al.a case of severe low back pain associated with richard disease (lumbosacral transitional vertebra)［j］.minim invasive neurosurg, 2004,4:253-255.
［10］aihara t, takahashi k, ogasawara a,et al. intervertebral disc degeneration associated with lumbosacral transitional vertebra:a clinical and anatomical study［j］.j bone joint surg br，2005,5:687-691.
［11］brown mf, rockall ag, hallam，et al. transitional lumbosacral vertebra:incidence of disc degeneration above and below［j］.j bone joint surg br, 2000，82:180.
［12］李金光，杨惠林，牛国旗.腰骶部移行椎与腰椎间盘突出症的关系探讨［j］.中华外科杂志,2006，8:556-558.
［13］龙厚清，刘少喻，李佛保，等.横突成形术治疗腰骶移行椎综合征［j］.中国矫形外科杂志，2004，24：1767-1769.
［14］潘永太，肖亦增，许世建，等.l5横突综合征的手术治疗［j］.脊柱外科杂志，2005，5：303-304.
